平医保字【2024】11号B类 同意公开
刘争志等代表：
您提出的《关于医保缴费工作的建议》已收悉。现答复如下：
一、关于制定更加科学的考核方案的建议
1.集中时间进行征缴的建议。城乡居民医保费征收工作按照政府主导、税务征收、乡镇（街道）主抓、部门协作的原则，实行政府统一组织、多方协作配合、集中征收或委托代收。城乡居民按年度一次性缴纳基本医疗保险费。2024年度城乡居民医保集中参保缴费期为2023年9月1日至12月31日，待遇享受期为2024年的1月1日至12月31日。除已明确的特殊情形外，未在集中参保缴费期内参保缴费的，原则上不得中途参保、享受医保待遇。关于集中时间进行征缴这个建议我县也多次向省局和国家医保局书面建议，但国家局和省局明确回复医保征收工作事关民生，此项工作的开展在短时间内是无法完成的。
2.明确征缴截止时间的建议。2024年由于我省未完成国家下达的目标任务，同时由于2024年参保缴费工作的要求和有的市州申请，所以开设了城乡居民基本医疗保险补缴窗口期，补缴窗口期为2024年1月6日至2月29日，待遇享受期自缴费到账之日起30日后至2024年12月31日，待遇享受期发生的医疗费用原则上不予报销。
3.考核要更加合理的建议。医保征缴考核是县政府推动医保征缴工作的主要措施，我局将会根据您的建议向县政府作好汇报，进一步优化下年度的医保征缴考核方案。
二、关于建立更加紧密的信息联动机制的建议
1.冻结垫交账户的建议。为完成县政府下达的目标任务和特定人群参保全覆盖，镇村两级近两年将一些本人不愿意参保的对象进行了垫资参保。对所有垫资参保对象信息冻结、封号是省、市、县、乡镇的一致要求，这些人绝不能享受待遇。2024年1月我局就将医保平台冻结的权限下放到了乡镇，由乡镇自己冻结，我局再安排专人审核。且冻结的名单统一交我局管理，解封的权限也只有我局负责此项工作的工作人员才有，乡镇没有解封的权限。且只有乡村振兴考核的特定人群才能解封，并且垫资对象必须写检讨，把个人缴费与财政补贴全部交清，再由乡镇人民政府向我局出具公函，经签字同意才能解冻。除了乡村振兴考核的特定人群，其他垫资对象一律不解冻。
2.采信基层证明的建议。参保对象在医保定点医药机构就诊时，凭本人身份证或社保卡或医保码都可直接结算。如采用村级盖章的证明才能报销，会增加老百姓的跑腿负担，同时也会增加基层（村级）的经办工作量，因此，建议不采用基层证明。
3.试点补贴直扣代缴方式的建议。据了解，惠农补贴资金是国家财政补贴资金，由主管部门直接管理，县财政局直接拨付到农户惠农补贴卡上，且此项资金接受纪检监督部门监管和社会监督，资金必须先发放到补助对象，政府既无权扣缴也无法扣缴。
三、关于推动更加科学的保费价格征缴
1.稳定医疗保险价格。我县没有制定医疗服务价格标准的权限，我县医保定点医疗机构执行省市医疗服务价格的标准。2023年全市已实行DIP按病种分值付费，医疗机构已转向自我控费，从根本上减少了医疗费用的支出。
2.引入“车险”模式。医保缴费逐年上涨，征缴工作难度大，我县也多次向省医保局和国家医保局提出建议，希望出台征缴激励措施，包括借鉴“车险”的做法。今年省医保局已两次下发《关于建立健全城乡居民基本医疗保险参保缴费激励长效机制》的征求意见稿，国家医保局也正在制定征缴激励措施，估计在启动2025年居民医保征缴前会正式出台。
3.加快居民医疗保险向职工医保方式转变。我县已向省医保局建议，但是否采纳要以省局下发的文件为准。
四、更加程度释放医保政策红利
1.账户余额不清零，允许余额累计的建议。我省从2020年元月1日起取消个人账户，全面实行普通门诊统筹，至2022年12月31日，原个人账户的资金可继续使用。截止2022年8月，我县个人账户结余3365.97万元，经向省市医保局请示同意将我县个人账户的结余资金用于抵缴2023年度的医保征缴，截止2024年1月，由于村（社区）找不到当事人，未抵缴的个人账户的结余资金余额127.44万元，为确保基金安全，乡镇已退还医保基金账户，如后续有参保对象到我局申请退费的，我局会及时为其办理退款手续。
2.逐步扩大慢性病报销范围，提高医保“含金量”。自2023年元月起，我省执行了全省统一的门诊慢特病政策，将诊断和治疗方案明确，病情稳定、门诊药品费用较高，需要在门诊长期治疗的慢性病、特殊疾病纳入门诊慢特病范围，目前纳入医保报销范围的门诊慢特病种，城乡居民医保有47个，职工医保有43个。门诊慢特病实行每月限额报销，城乡居民的医保政策范围内费用，报销比例为70%；城镇职工的医保政策范围内费用，报销比例为在职职工80%、退休人员85%（具体病种名称、纳入标准、待遇标准、用药范围可登录平江医保微信公众号查询）。
3.参保农民门诊达到一定比例后，可以自动报销。参加了城乡居民医保的对象在我县居民医保门诊统筹定点医疗机构就诊时，政策范围内的门诊医疗费用不设起付线，报销比例为70%。一个结算年度内，门诊医疗费用最高报销限额为400元/人。
4.恢复个人账户，农民在药店、诊所就诊可以直接使用个人账户余额。关于取消城乡居民个人账户，实行普通门诊统筹是国家为发挥医疗保险对医疗资源调控作用，有效减少不合理住院行为而推行的医保政策，城乡居民普通门诊政策在推行过程中存在的困难及问题，解决建议我局已多次向国家、省、市提出，也希望得到上级医保部门的重视改进和完善。
最后再次感谢您的宝贵建议，我们将深入思考和研究，如何做到更加便民惠民，共同助力我县医疗保障事业发展，推动我县医疗保障事业上台阶、上水平。也请您随时关注，多提宝贵意见，指导我们工作。
平江县医疗保障局
2024年5月29日
承办负责人： 钟伟格
承办人及联系电话： 喻漂 18974080095