护士上门为一位做过胆囊微创术的患者换药拆线。 通讯员 摄 制图/李雅文
近年来，陆续出现“金牌护士”“医护到家”等10多个手机APP，用户只需在手机上一键下单，足不出户便可享受护士上门输液、打针、静脉采血等服务。“网约护士”受到越来越多的市民关注。“网约护士”安全合法吗？发生医疗事故谁来担责？在经历了诸多争论之后，“网约护士”如今终于在制度层面有了明确身份——“互联网+护理服务”。
今年2月中旬，国家卫健委发布了《“互联网+护理服务”试点工作方案》（以下简称《方案》），将北京、天津、上海、江苏、浙江、广东等省市作为“互联网+护理服务”试点。这也意味着“网约护士”得到了“官方”认可，重新进入人们的视野。
护士上门服务不轻松
其实，在国家卫健委发布《方案》前，“网约护士”并非新鲜事物。早在两三年前，就有不少企业瞄准这一市场进行开发。在APP库搜索可见，已有“医护到家”“滴滴护士”“金牌护士”“阳光护士”等多家平台上线。在长沙有一个“熙心健康”的微信公众号，从2016年12月开始与湖南省人民医院合作，共同推出了“护+居家照护”项目。
看到《方案》出台，湖南省人民医院的护师吴秀娟高兴地说:“这是好事，有了政府出面，护士上门护理将更加规范。”
吴秀娟是一位80后护士，也是“护+居家照护”项目中的骨干护士。
3月2日，星期六，吴秀娟又来到了望城区茶亭镇东城社区静慎村，这里有一位70岁的中风老人，脑溢血后遗症处于植物人状态。从去年7月开始，吴秀娟每月到这里出诊1到2次，为患者更换胃管。每次从医院出发到静慎村单程要花2个多小时。
吴秀娟上门护理最远的一位患者在醴陵乡下。这位病友因车祸处于植物人状态两年多，原在长沙静养。为减轻家庭经济压力同时便于家人照顾，最后回老家疗养。吴秀娟主动承担每月上门更换胃管的护理。她说：“这其实是把住院护理服务延伸至家中，促进患者康复”。从去年5月至今年2月，她共计上门护理病友400余次，其中有5位植物人。面对记者的采访，吴秀娟说：“通过这一年多的上门服务，感觉自己各方面都进步很快。看到自己学的专业能帮助到患者，真的很开心。”
吴秀娟的同事朱秀英是“护+居家照护”项目的“元老”。这位在省人民医院工作快30年的资深护士，不仅承担了“护+居家照护”项目培训任务，自己还多次上门护理。她在接受记者采访时说：“护士上门，对患者来说既方便又实惠，每次可节省费用数百元甚至数千元。”。
但护士上门对护士来说并不轻松。以乳腺癌为例，患者手术后需要进行8次规范化疗，持续时间6个月左右，在化疗间隙期间，需要对患者的静脉管路进行维护。朱秀英介绍，PICC管每周需要维护一次，因此，一旦“接单”，不管是酷暑严寒，都得按时上门。去年7月12日，下午6点多，长沙下暴雨，为不耽误周娭毑的治疗，朱秀英冒着狂风暴雨前往，到老人家里时，已是一身湿透，70岁的周娭毑及老伴感动得热泪盈眶。周娭毑因乳腺癌化疗后的副作用，双手双脚溃烂红肿，不能下地走路，朱秀英定期到她家帮老人做PICC管维护，还每次“额外”地为她进行皮肤护理。经过几个月的护理，老人的双手双脚皮肤完全愈合。一年多来，朱秀英上门服务了300多人次，病友及家属给予了高度评价。
省人民医院老年医学部主任石小毛表示，医院推出的“护+居家照护”项目，最初的目的是对患者出院之后的延续管理，希望通过这种方式切实帮助病人家庭减轻心理负担和经济压力，帮助病人在熟悉放松的环境下更好地康复。经过一年多的实践，感觉患者需求很大，但困难也不少。
两大安全问题最受关注
作为新业态，“网约护士”的安全问题，成为各方关注的焦点。这里指的“安全”包括护理行为的执业安全和上门护士的人身安全。
湖南省健康服务协会副理事长周宁认为，护理是一门专业技术比较强的工作。但具有一定的医疗风险，在外出脱离医疗机构实体资源的现场支持下，这种风险不应忽视。
“互联网+医疗”的安全性是监管部门关注的重点。此前出台的《互联网诊疗管理办法》《互联网医院管理办法》都将网络问诊限定在复诊、有实体医院支撑等框架之内，强调网络诊疗的质控问题。而此次出台的《方案》，也同样将安全摆在首位。国家卫健委医政医管局副局长焦雅辉在解读该《方案》时强调，试点最关键环节是两个安全问题：一是护士人身安全，二是医疗安全。
《方案》规定，“互联网+护理服务”主要是指医疗机构利用在本机构注册的护士，依托互联网等信息技术，以“线上申请、线下服务”的模式为主，为出院患者或罹患疾病且行动不便的特殊人群提供的护理服务。《方案》明确，开展试点的机构必须是确定取得资质并已具备家庭病床、巡诊等服务方式的实体医疗机构，派出的注册护士应当至少具备五年以上临床护理工作经验和护师以上技术职称。“互联网+护理服务”重点是高龄或失能老年人、康复期患者和终末期患者等行动不便的人群。试点医疗机构在提供“互联网+护理服务”前对申请者进行首诊。
为确保这种风险不影响护士护理积极性，《方案》将网约护士外出护理明确为职务行为。如果发生医疗安全事件，相关责任一般由护士所在的医疗机构承担。当然，如果医疗机构与网约平台就责任分配签有明确的协议，也可以由网约平台来承担。
《方案》为何重点关注护士人身安全？在周宁看来，目前护士主要为女性群体，面对危险的应对能力总体较弱。在外出过程中易遭受不法分子的袭击，而且在目前医患关系问题较为突出的情况下，一旦与患者家属发生纠纷，护士的人身安全极易受到威胁。
针对护士的人身安全，《方案》还提出，机构或平台应当按照协议要求，为护士提供手机App定位追踪系统，配置护理工作记录仪，使服务行为全程留痕可追溯，配备一键报警装置，购买责任险、医疗意外险和人身意外险等。应与服务对象签订协议，并在协议中告知患者服务内容、流程、双方责任和权利以及可能出现的风险等，签订知情同意书。
石小毛表示，从湖南省人民医院开展“护+居家照护”项目的经验来看，提高上门服务质量和防范医疗风险，要做好三件事：一是要对患者进行病情和风险评估，然后再决定是否进行上门服务。二是上门护士必须是经过专门培训的执业护士，严格按照要求进行护理并写好护理记录，便于持续观察病情及评估护理效果。同时，患者或家属对护士的工作及时给予评价，起到了很好的监督作用。三是上门护理宜选择那些风险相对小、操作相对简单的项目，严控高风险类项目上门服务。
熟练护士资源或成短板
“互联网+护理服务”试点，与中国老龄化密切相关。业内专家普遍认为，《方案》希望通过互联网盘活护士资源，施行后对于满足老年人家居多元化健康需求、保障患病老年人生活质量意义不言而喻。但《方案》在落地过程中仍有一些问题值得探讨和研究，其中最大的问题或是护士资源的缺乏。
据国家统计局统计，截至2017年底，我国60岁及以上人口数为2.4亿人，占总人口的17.3%。我国患有慢性病的老年人有1.5亿，占老年人总数的65%，失能、半失能的老年人4000万左右。失能、高龄、空巢老人的增多，使得很多带病生存的老年人对上门护理服务需求激增。而与此矛盾的是，我国专业护理人员短缺。根据2017年卫生健康统计年鉴，我国注册护士有380万，每千人拥有护士数量是2.7，这一比例与欧美发达国家相比远远不足。于是，借助“互联网+”盘活放大护士的服务能力，成为应对老龄化，尤其是满足失能半失能人群照护需求的一大策略。
此次《方案》要求派出服务的注册护士“应当至少具备五年以上临床护理工作经验和护师以上技术职称”，而此类资历较高的护士，平时在医院的工作已经十分繁重，是否有精力完成外出的任务有待考证，而一些工作量小的医疗机构护士则面临工作经验不够丰富的问题。再加上受安全风险与价格因素的影响，上门护士的积极性也存在不确定性。
目前在省人民医院试点运行“护+居家照护”服务项目，发展势头不错。截至2018年12月31日，“护+居家照护”已累计上门服务1300余例人次，累计服务患者350余人，患者好评率更是100%。但同样存在“供不应求”的现状。面对市场的需求，石小毛坦言，单靠一家或者几家医院的力量是不够的，还需要政府出面，从机制上进行保障，比如在护理人员培训方面给予专项资金，为基层医疗机构的护理人员进行免费培训，之后加入平台，进行上门服务。也有专业人士认为，要解决护理人员缺乏的问题，需要发挥社区医疗服务站的功能，由三甲医院对口进行专业培训，病人先经三甲医院评估，再经居家上门服务平台专业人士评估，家中需要的医疗服务业先由主治医生制定提出，具体上门服务则由社区医疗服务站的护理人员执行。
此外，关于上门服务的收费以及如何将这块费用纳入医疗保险，政府相关部门还没有明文规定。
据了解，目前从事上门服务的护士，均为在职护士，都是利用她们的业余和休假时间来完成上门服务。长沙护士上门服务一次一般收费150元，这个费用看起来比普通门诊服务费用高，但即使这样的收费标准，对很多护士来说，她们并不一定愿意上门。此次试点《方案》提出，要综合发挥市场议价机制，相信今后在收费方面会有更好的解决办法。也有专家呼吁，在目前医疗资源有限的情况下，希望把“网约护士”纳入医保范围，适当提高居家上门服务护士的薪酬，吸引更多高素质护理人才加入互联网居家护理平台，提高护理质量，减轻患者的医疗负担，促进居家养病服务的发展。(记者 李传新 通讯员 周瑾容)
■采访手记
“网约护士”放心约
李传新
吴秀娟是一位80后护士，一年多内先后上门为5名植物人进行护理，最远的地方车程要3个多小时。
她认为：人生有两件事最重要：第一是让自己好好活着，第二是让更多的人好好活着。希望大家活到生命的最后一刻，对自己的一生总结是，我幸福快乐地度过了这一生。面对记者的采访，她说：“看到自己能够帮助别人，给患者和家属带来安慰，我也感到很快乐。”
听到这里，记者不禁为这名“网约护士”叫好！社会需要更多这样的“网约护士”！
随着老龄化的到来，居家护理的需求越来越大。“网约护士”的出现，是市场趋势所然，它既可满足患者多层次的健康需求，也对解决家庭护理方面的一些难题具有积极的意义。
年纪大了，难免腿脚不便。对于一些简单的护理，如处理创面换针头等，如果能够选择让护士上门服务，对于患者和家属来说，将会极大程度地减轻了负担。尤其是对于那些失能、半失能或行动不便的患者，护士上门给他们解决了大问题。对于医院和护士而言，也是做好患者出院之后的延续服务，同时也给护士们提供了一个展现自我的平台，可以利用业余时间来做兼职，增加个人收入。
在采访中，无论是患者、护士还是医疗机构负责人，他们都对此次《“互联网+护理服务”试点工作方案》表示看好。“网约护士”虽好，但问题也不少，还存在不少困难。相信随着试点城市的铺开、政府的重视，“网约护士”将会更加规范化，各项制度也逐渐齐全，到那时，“网约护士”将会让更多患者更加放心去约。