根据湖南省人民政府办公厅《关于印发〈湖南省开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作方案〉的通知》（湘政办明电〔2021〕21 号）精神，2021年7月至2022年6月期间，我县组织开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治行动，严肃查处一批骗、套医保基金事件，严厉打击违规违法行为，形成了打击欺诈骗保的高压态势。现将查处的典型案例通报如下：
一、7家医疗机构违规使用医保基金被查处
1、县第一人民医院违规收费被查处。2021年10月医保基金集中整治交叉检查组对该院进行检查，发现该院存在“部分耗材未执行零差率、自立项目收费、分解住院费用”等违规行为。经核算，自2019年至检查日，违规使用医保基金72.26万元。
2、县第四人民医院重复收费被查处。2022年1月11日县纪委监委专项治理联合检查组对该院进行检查，发现存在“重复收费”违规行为，违规使用医保基金1.71万元。
3、安定卫生院过度诊疗被查处。2022年1月12日县纪委监委专项治理联合检查组对该院进行检查，发现该院存在“过度诊疗”违规行为，违规使用医保基金0.07万元。
4、汉昌街道卫生院降低住院标准收治住院、分解收费被查处。2021年10月岳阳市医疗保障局检查组对群众反映该院套取医保基金等举报进行核实，发现该院存在“降低住院标准收治住院、分解收费”等违规行为，违规使用医保基金5.03万元。
5、瓮江镇中心卫生院违规收费被查处。2021年10月医保基金集中整治交叉检查组对该院进行检查，发现该院存在“自立项目收费、超物价标准收费”等违规行为，违规使用医保基金0.6万元。
6、惠民微创医院违规收费被查处。2021年10月医保基金集中整治交叉检查组对该院进行检查，发现该院存在“自立项目收费、超物价标准收费、分解项目收费”等违规行为，违规使用医保基金3.23万元。
7、爱康康复医院分解收费被查处。2022年1月14日县纪委监委专项治理联合检查组对该院进行检查，发现该院存在“分解收费”等违规行为，违规使用医保基金1.51万元。
依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条以及《平江县医疗生育保险医疗服务协议书》等有关规定，全额追回以上7家医疗机构违规使用的医保基金，给予违规行为限期整改及约谈相关责任人的处理。
二、3家卫生室违规将门诊统筹基金按家庭帐户报销被查处
1、2022年1月6日，县医保局对汉昌街道城东村欧阳国庆卫生室、天岳街道密岩寨村熊渐根卫生室医保基金使用情况进行检查时，发现存在违规使用医保基金行为。经查实，以上两所卫生室违反医保政策规定，将门诊统筹基金按家庭帐户报销，违规使用医保基金共0.26万元。
2、2022年1月15日，县纪委监委专项治理联合检查组对天岳街道潘洪村卫生室进行检查，违规将门诊统筹基金按家庭帐户报销，违规使用医保基金0.13万元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法 》第四十二条和《平江县医疗生育保险医疗服务协议书》等有关规定，全额追回以上3家卫生室违规使用的医保基金，给予暂停医保报销网络三个月、违规行为限期整改及约谈相关责任人的处理。
三、参保患者使用虚假发票报销被查
李某某伪造虚假发票报销被查。医保部门在稽查中发现平江县汉昌街道参保患者李某某，提交的盖有“湖南XX医药产业股份有限公司”公章的购药发票涉嫌伪造。经调查，2021年度李某某伪造此类发票15张进行报销，先后骗取医保基金13.62万元。依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条和《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条之规定，责令退回被骗取的医保基金。目前，该案件已移送司法机关进一步处理中。
平江县医疗保障局
2022年9月20日