兽药饲料安全监督检查双随机检查记录表

抽查计划名称及编号：

2021年双随机一公开行政检查计划 (430000202104211001)

抽查任务名称及编号：

兽药饲料安全监督检查 (430000202107281003)

检查对象名称

平江县达康兽药经营部

统一社会信用代码/注册号

91430626MA7BFNGU17

住所

湖南省岳阳市平江县石牛寨镇桂林村桥东街5号

法定代表人（负责人）

邓俊义

联系电话

182xxxx7555

抽查时经营状态

○开业  ○停业  ○暂未开业  ○准迁  ○迁移  ○注销  ○吊销未注销  ○吊销已注销  ○迁往外省市

总抽查方式

□A、实地检查；  □B、书面检查；  □C、网络监测；  □D、检验检测。  （抽查方式记录栏的字母与此4种方式相对应）

总抽查结果

□A、未发现问题；  □B、未按规定公示应当公示的信息；  □C、公示信息隐瞒真实情况弄虚作假；

□D、通过登记的住所（经营场所）无法联系；  □E、发现问题已责令改正；  □F、不配合检查情节严重；

□G、未发现开展本次抽查涉及的经营活动；  □H、发现问题待后续处理。  （抽查方式记录栏的字母与此8种方式相对应）

抽查类别

抽查事项

抽查方式

抽查情况

抽查结果（勾选英文字母）

质量事项检查

安全生产、许可条件、产品质量、标签标识、饲料质量安全管理规范

□A  □B

□C  □D

√A  □B  □C  □D

□E  □F  □G  □H

对兽药经营许可证和兽用生物制品经营许可证核发的检查

□A  □B

□C  □D

√A  □B  □C  □D

□E  □F  □G  □H

对批准生产的兽药进行的行政检查

□A  □B

□C  □D

√A  □B  □C  □D

□E  □F  □G  □H

对兽药经营活动的行政检查

□A  □B

□C  □D

√A  □B  □C  □D

□E  □F  □G  □H

对饲料和饲料添加剂生产许可证持证企业的检查

□A  □B

□C  □D

□A  □B  □C  □D

□E  □F  √G  □H

对饲料、饲料添加剂生产企业、经营者的饲料、饲料添加剂质量安全的监管

对饲料、饲料添加剂生产企业、经营者的行政检查

□A  □B

□C  □D

□A  □B  □C  □D

□E  □F  √G  □H

备注

检查日期

检查人员：

法定代表人/负责人签字/盖章

日期：

企业盖章

见证人签字：

以下内容由检查人员在检查后填写：

检查结果已录入系统，系统内结果与本表结果一致，拟公示。

检查人员：                                      日期：

同意

负责人：                                        日期：

注：总抽查方式和抽查方式、总抽查结果和抽查结果均可单选或多选。抽查情况根据检查的实际情况填写，记录于纸质《双随机检查记录表》，根据后续监管需要自行决定是否录入系统。所有抽查事项的抽查方式或抽查结果相同时，在总抽查方式或总抽查结果后的方框内打√即可；不同时分别在抽查方式记录栏或抽查结果记录栏英文字母后的方框内打√。抽查事项所对应的抽查结果为抽查结束时的最终结果，不是单一抽查方式的结果。