平江县2022年度城乡居民医保待遇政策
城乡居民医疗保险待遇主要有住院医疗待遇和门诊医疗待遇，实行基本医疗、大病保险、医疗救助三条保障线。
一、门诊医疗待遇
（一）普通门诊
参保对象在我县城乡居民门诊统筹定点医疗机构就诊时，政策范围内门诊医疗费用不设起付线，报销比例70%。一个结算年度内，门诊医疗费用最高报销限额为400元/人，其中：在县第四人民医院的精神专科门诊和乡镇卫生院的所有普通门诊年度最高报销限额为400元/人·年。在村（居）委会卫生室进行门诊治疗时，年度最高报销限额为60元/人·年。单日单次门诊医保最高报销限额为：①乡镇卫生院不得超过70元/人次；②村（居）委会卫生室不得超过30元/人次；③精神疾病专科普通门诊不得超过80元/人次。
（二）高血压、糖尿病(简称“两病”)门诊
参保对象中的“两病”患者在我县乡镇卫生院就诊时，符合用药范围规定的降血压、降血糖药品费用，不设起付线，按照70%比例报销。一个结算年度内，医保最高报销限额为高血压患者360元/人、糖尿病患者600元/人。同时患有高血压和糖尿病的患者可同时享受高血压、糖尿病门诊用药专项保障待遇。
（三）特殊病种门诊
目前，我县城乡居民医保已纳入特殊病种门诊报销的病种有高血压、糖尿病（月可报金额均为140元）、冠心病（月可报金额105元）、精神分裂症（月可报金额200元）、慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）、恶性肿瘤（放疗、化疗、康复治疗）等43种。参保对象符合特殊病种门诊享受条件的，可按规定申请享受特殊病种门诊待遇。申请特殊病种门诊认定时，需提供近两年内在县级及以上医院住院资料（含病历首页、入院记录、出院记录、相关手术记录单和申办病种的相关检查报告单），以及身份证或户口簿复印件各一份，小一寸照片两张。就近到我县各乡镇卫生院、县一人民医院、四人民医院的医保科、县政务中心二楼医保专区1-5号窗口递交申请资料均可办理。
（四）特药
特药是指治疗重大（罕见）疾病，临床必需、疗效确切、价格昂贵的特殊药品，目前有89种特药纳入了医保报销范围。特药费用报销不设起付线，一个医保结算年度内，参保患者发生符合规定的特药费用6万元以内（含6万元）按60%报销，6万元以上12万元以内（含12万元）按50%报销，超过12万元的特药费用，不纳入医保报销。
二、住院医疗待遇
（一）基本医疗保险制度
1.起付线和报销比例
报销比例是指城乡居民在各级医院住院时，政策范围内费用减去起付线后的数额纳入医保报销的比例。
在湖南省内住院，乡镇卫生院起付线200元，报销比例90%；县级医院起付线500元，依规转诊后报销比例70%；地市级医院起付线1000元，依规转诊后报销比例60%；省部级医院起付线1500-2300元，依规转诊后报销比例60%。
省外住院依规转诊后直接结算的，一级医院起付线500元，报销比例70%；二级医院起付线1000元，报销比例60%；三级医院起付线2300元，报销比例50%。
在一个医保结算年度内多次住院的，累计收取的起付线达到2300元后封顶，不再扣除起付线。
2.生育待遇
符合计划生育政策规定的生育医疗费用（含产前检查费）平产最高报销1300元/例，剖宫产最高报销1600元/例。孕产妇因高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用按照普通疾病住院相关标准报销。
（二）大病保险制度
参保对象在一个自然年度内累计个人负担的政策范围内医疗费用（含分政策自负），扣除大病保险起付线以后，分四段累计报销：0至3万元（含）部分报销60%，3万元以上至8万元（含）部分报销65%，8万元以上至15万元（含）部分报销75%，15万元以上部分报销85%。特困人员、低保对象，在扣除大病保险起付线以后，各段报销比例分别提高5个百分点。2021年度我县城乡居民大病保险起付线为14000元，2022年度按市公布后的统一标准执行。
（三）最高支付限额
城乡居民在一个医保年度内，最高报销限额为基本医疗保险15万元，大病保险40万元，共计55万元。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口取消大病保险封顶线，不设最高报销限额。
（四）医疗救助制度
困难群众（指特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、重度残疾人、最低生活保障边缘家庭成员、纳入监测范围的防止返贫监测对象、因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的因病致贫大病患者。）其住院、特殊疾病门诊、重特大疾病门诊属于医疗救助政策支付范围内的费用，达到医疗救助起付线标准以上部分的金额，可按规定申请医疗救助，具体救助标准根据困难对象的身份属性，在年度救助限额内按50%-90%的比例予以救助。
（五）意外伤害保险制度
目前我市执行的意外伤害保险待遇政策为：参保对象因无第三方责任造成意外伤害的住院医疗费用，按规定纳入医保报销。市内乡镇级医疗机构70%，县级医疗机构60%，市级医疗机构50%，省部级医疗机构及市外其他医疗机构40%。意外伤害住院每人每年最高赔付限额为6万元。2022年的意外伤害保险待遇政策会有更人性化的调整,具体按2022年的政策文件执行。意外伤害保险以政府购买服务的方式委托商业保险机构承办。
（六）意外伤害补充保险制度
凡参加了我县城乡居民医保的对象，因遭受意外伤害导致身故或残疾时，根据其伤残等级和有无第三方责任等情况可享受0.05万元至3万元的意外伤害补充保险待遇。
三、分级诊疗
全省统一的医疗保障信息平台已于2021年10月30日在岳阳上线运行，标志着我县医保政策已与市级政策完全接轨。我县城乡居民医保异地就医政策也随之发生变化，参保对象在岳阳地区内医保定点医疗机构住院治疗，不再需要办理转诊手续，在就诊医院可实现即住即报。反之，在岳阳地区以外医保定点医疗机构住院治疗，则须依规办理转诊手续（又称异地就医备案，下同），才能实现即住即报。
（一）哪些人需要办理分级诊疗？
在岳阳地区以外医保定点医疗机构住院治疗的城乡居民医保参保对象，须依规办理异地就医备案。
（二）不同对象如何办理？
1.异地转诊人员
先到平江县第一人民医院就诊，就诊后如因病情需要转到岳阳地区以外医院治疗的，由平江县第一人民医院相应专科的医生出具依规转诊书面证明后，到平江县分级诊疗办办理。
2.异地长期居住人员
（指长期在岳阳地区以外的地方务工、经商、就学等的人员）
（1）提前上报：由村（居）卫生室在年初和年中主动收集异地长期居住人员信息，上报到乡镇卫生院，再由乡镇卫生院统一上报至平江县分级诊疗办公室和卫健局基卫股。
（2）备案申请：还未住院的，直接拨打平江县分级诊疗办热线电话申请备案；已住院的，可在“湘医保”手机APP或“湘医保”微信小程序中的“异地就医”栏目中进行申请，成功后拨打平江县分级诊疗办热线电话要求审核通过。
3.特殊对象
下列参保对象可直接拨打平江县分级诊疗办热线电话申请异地就医备案。
（1）急诊、抢救患者。
（2）14周岁以下（含14周岁）儿童患者。
（3）参保孕产妇分娩。
（4）困难人口，指特困供养人员、孤儿、最低生活对象、重度残疾人（一、二级残疾人）、纳入乡村振兴等部门农村低收入人口监测范围的困难人员。原则上在县域内诊治，确需转往岳阳市外的可通过电话办理转诊手续。
（三）在就诊医院即住即报直接结算所需证件
1、湖南省内凭身份证（或户口簿）+社会保障卡或身份证（或户口簿）+医保电子凭证均办理直接结算。
2、湖南省外凭身份证（或户口簿）+社会保障卡办理直接结算。
社会保障卡咨询电话：0730-6296880
医保电子凭证领取渠道：参保对象可通过国家医保服务平台APP、湖南“湘医保”微信公众号、支付宝、微信第三方渠道、各大手机银行APP等多种渠道领取。
（四）相关提示
在岳阳地区外的各级各类医保定点医院住院治疗，如果未办理转诊手续，住院医疗费用报销比例相应降低15%，并且不能即住即报。在非医保定点医院住院治疗的医疗费用不予报销。
参保患者如非急危重症，建议回平江县定点医疗机构进行治疗，报销比例更高。
从2022年1月1日起，已申请办理异地就医备案的人员，未在就医医院进行直接结算而回平江县医保部门办理医保报销的，其医保报销比例将降低15%。
平江县分级诊疗办设在县第一人民医院第二住院部一楼大厅，电话：0730—6799616（市外省内住院）；0730-6799617（省外住院）。精神专科转诊申请需要到平江县第四人民医院办理，电话：0730-6303000。
分级诊疗办办公时间：上午：8：00-12：00；下午：2：30-6：00（周六、周日不休，照常提供转诊服务）。
附加说明：
1.大病保险的最高支付限额2021年为30万，2022年增加到40万元。
2.本宣传资料中的医疗救助政策从2022年开始执行，2021年暂按我县目前的标准和方式办理。
3.如上级医保政策有调整，按调整后的政策执行。
人人享有医保，户户幸福安康。