平医保字【2025】10号 B类 同意公开
对县政协十一届四次会议第109号提案的
答 复
彭珍奇委员：
您提出的《关于改善医保征收工作，提升群众参保热情的建议》已收悉，现答复如下：
一、关于扩大医保报销范围的建议
扩大医保报销范围是增加医疗保险所覆盖的医疗服务项目和药品，以及提高报销比例和支付限额，让更多的人能够享受到更全面、更优质的医疗保障，这也是国家不断完善社会保障体系、提高人民生活水平的重要举措。医保药品目录和诊疗项目是由国家医保局统一制定，地方无权自行增减。药品保障范围不断拓展，医保目录药品由起初的三百多种增加到了3159种，双通道管理药品增加到了883种，2024年，我省将城乡居民门诊报销额度从400元提高到420元，从2024年12月1日起，人工耳蜗相关医疗服务项目和医用耗材纳入医疗保险基金支付范围，从2024年10月1日起，部分辅助生殖类医疗服务项目纳入基本医疗保险基金支付范围。举例：2025年2月18日，梅仙镇花坪村凌某某在长沙市第一医院成功植入了人工耳蜗。35.1万元的总费用经医保综合报销了29.6万元，加上医疗救助的后续追补款3万多元，个人仅需支付2万多元，报销比例高达94%。
二、关于成立道德银行与村级治理挂钩，实施奖补措施的建议
医保征缴政策文件明确，鼓励有条件的县市区、乡镇（街道）、集体、单位或其他社会经济组织对居民个人缴费给予扶持或资助。如我县安定镇江东村、汉昌街道城东村每年对本村村民的医保个人缴费都进行资助。还有很多村级采取减免部分费用的措施来激励老百姓早交医保。您提出的关于成立道德银行与村级治理挂钩，实施奖补措施的建议一是有政策支持，二是有可行性，我局将会把这项奖补措施进一步宣传到各乡镇，便于促进医保征缴工作。
三、关于加强政策宣传建议
由于医保个人缴费逐年上涨，医保征缴难度越来越大，为促进医保征缴工作，我局多渠道、多形式、高频次、全方位进行医保政策和参保缴费宣传，让医保声音无处不在，有效增强潜移默化的效果。将新的医保政策、老百姓关注度高的医保问题编写成医保政策明白卡，印刷30多万份到户；将相关政策变化内容整理成“五变两用一清零”通俗易懂的宣传模板将声音送上门；制作电子书、小视频、土话音频在网络平台广泛传播，朋友圈参保缴费点对点投放，村村响广播定时播报医保政策，做活线上宣传；制作致学生家长朋友的一封信，通过学校推动中小学生参保清零；启动医保政策进病房活动，全县所有医保定点医院对每位住院病人发放一份医保政策明白卡，通过患者亲身经历来宣传医保政策，引导参保；建立未参保对象台账，每个未参保对象都逐一上门发放告知单，并在要求回执单上签名，进一步传导参保压力。通过实际案例宣传医保的重要性，将报销金额多、报销比例高和未参保发生大额医疗费用的案例进行对比宣传。如木金乡木瓜村彭某某，突发严重困难户，因急性淋巴细胞白血病住院，医疗总费用154.96万元，医保综合报销109.9万元，慈善援助10万元，合计报销了将近120万元。安定镇小田村唐某某，村干部多次上门做工作督查其参保，本人拒绝参保，突发脑梗，花去医疗费用30余万元，掏空了家中的所有存款。
四、关于简化报销流程的建议
近年来，我局聚焦解决“群众报销怎样方便、医院结算怎样透明高效、基金支出怎样规范安全”等医保经办短板问题，通过创新十项服务措施有效提升医保服务水平，实现了县外手工零星报账办理时限由上级规定的不超过30个工作日压缩至10个工作日；实行基本医疗、大病保险、医疗救助一单结算，一次拨付，并将报销情况以短信反馈，使医保报销明明白白：将医保服务前移到医院，在县第一人民医院、中医院、二人民医院、四人民医院设置“门诊慢特病、‘双通道’管理药品申办窗口”，实行申请，审批、报销一条龙服务；开发软件，将定点零售药店定点申请、审批全部通过网上办理，实现群众办事“零跑腿”。
今年5月省医疗保障局发布了《关于推行“湘医保·心服务”惠民提效28项举措的通知》。以“简化流程、深化保障、优化服务、强化监管”为核心，推出了四大类共28项创新举措，这些举措包括流程再造，让群众在就医购药时能够减少跑腿次数；待遇申报零跑腿，缩短慢特病门诊待遇和“双通道”药品待遇的评审周期，推行网上申报，并探索部分病种的免申即享；结算服务零等待，将职工医保门诊统筹异地就医结算延伸至药店和基层医院，实现住院费用床头结算和生育医疗、大病保险的一站式办结。旨在让群众在就医用药过程中减少跑腿和等待时间。
五、关于加强基层医疗服务的建议
我县2020年1月4日在全市率先启动村级卫生室门诊报销工作，积极推动城乡居民门诊统筹按人头付费改革，制定科学的预算管理及工作考核方案，进一步促进了基层医疗服务能力的提升、增强了群众的幸福感和确保了基金可持续性发展，使老百姓在家门口真正享受到负担得起的医保报销服务。目前，全县已有659家村卫生室纳入医保门诊统筹定点，覆盖全县551个行政村、居委会。今年1-5月村级卫生室普通门诊总报销162100人次，报销金额687.63万元；两病门诊总报销12412人次，报销金额37.64万元。同时，目前已有141家村卫生室参与药品集中带量采购，确保“两病”患者用药得到更好保障，药品“三进”行动将对村卫生室实现全覆盖。
最后再次感谢您的宝贵建议，我们将深入思考和研究，如何做到更加便民惠民，减轻群众就医负担，共同助力我县医疗保障事业发展，推动我县医疗保障事业上台阶、上水平。也请您随时关注，多提宝贵意见，指导我们工作。
平江县医疗保障局
2025年7月28日
承办负责人：钟伟格
承办人及联系电话：喻漂 18974080095