平医保字〔2019〕2号 A类 同意公开
关于对平江县政协第十届三次会议第78号提案的答复
李轻如委员：
您提出的《关于农村医保有待改进，保费合理利用的提案》，针对您提出的问题，现回复如下：
一、医院在收治医保病人过程中，过去的确存在无指征用药、无指征检查等过度医疗的现象，医保在稽查工作中均已针对此类事项进行过严励的处理，但由于当时的医保中心无行政处罚权限，只能以拒付的方式来处理医院，得不到很好的效果。
近二年来特别是国家医保局成立以来，打击欺诈骗保活动的开展，对各协议医疗机构起到了很大的震撼作用。下面介绍下我局如何加大监管力度、如何开展打击欺诈，防止骗保套保事件的发生。
（一）加强制度建设，用制度管事。以《中华人民共和国社会保险法》和《湖南省基本医疗保险监督管理办法》（湖南省人民政府令第286号）为依据，制定并下发了《平江县基本医疗保险协议医疗机构监督管理考核细则》（平医保发〔2019〕1号），建立和完善对定点医疗机构服务质量的考核评价体系，规范医疗机构的诊疗、收费行为。
（二）加强支付方式改革。医保与医共体实行医保基金总额包干，责任分担制，让医院共同来加强基金的监督管理。
（三）加强监督管理力度。当前，以打击欺诈骗保作为医保工作的重中之重。作为医保监督检查部门，在不断完善监管手段，创新监管机制。一是加快推进智能监管，利用大数据分析总结违法违规行为的规律和特点，进一步细化监控指标，让违法违规行为无所遁形，并积极探索将“医保在线管理”应用到医保监管过程中，提升智能监管水平，实现精准执法。二是加大监督执法工作力度，以机构改革为契机，对现协议医疗机构进行网络筛查、日常检查、专项检查、联合执法等形式，去年由财政局牵头，卫健、医保进行的联合检查，对全县52家协议医疗机构进行了处理，关停9家问题较多的协议医疗机构；今年开展的打击欺诈骗取医保基金活动，全县协议医药机构共自查自纠发现违规金额180余万元。全面加强医保监督检查的力度、频次和覆盖面，对各种违法违规行为，发现一起，查处一起，予以严厉打击，形成持续打击欺诈骗保的高压态势。三是强化责任追究，对欺诈骗保的单位和个人，严格按照法律法规的规定，严肃追究其相应责任，骗取的医保基金要一律追回，对涉嫌构成犯罪的，移送公安机关立案侦查，严肃追究其刑事责任，绝不能以罚代刑，放纵犯罪，去年职工参保对象黄某某，利用虚假发票在我局报销医疗费用，被查实后，移交司法机关，处以有期徒刑一年零八个月，缓刑二年执行，处罚金一万元的处理。
二、目前国家、省、市没有将门诊统筹金用于健康体检的政策，且有明确规定医保个人账户资金只能用于支付参保对象在定点医疗机构进行门诊看病用药费用、住院医疗费用中的个人自付部分及在定点药店购买基本医保目录内药品费用。因此，职工医保和城乡居民医保个人门诊统筹金不能用于支付健康体检费用。
三、取消医保返回款。根据国家的规定，居民参保后，以家庭为单位建立门诊帐户，资金可用于家庭中任何人员因病门诊用药或抵扣因病住院的自负费用，但不得返现或抵下年度参保基金费用。
十分感谢您对医保工作的支持与帮助！
平江县医疗保障局
2019年8月28日
承办负责人：钟伟格
承办人及联系电话: 胡岳庆15343300999