平医保字〔2019〕4号 A类 同意公开
关于对平江县政协第十届三次会议第10号提案的答复
吴赛怀代表：
您好！您提出的《关于加大对重大疾病和特殊病种，住院及门诊药费报销比例，从而缓解农民“因病致贫、因病返贫”的建议》收悉，现答复如下：
我县是国家扶贫开发工作重点县，全县因病致贫人口占建档立卡贫困人口的43.4%，我局把医保扶贫工作作为重中之重，提高政治站位，统筹安排部署，层层压实责任，确保各项政策落实到位。为切实提高贫困人口的医疗保障水平，减轻贫困人
口医疗费用负担，切实防止贫困群众“因病致贫，因病返贫”现象，我县健康扶贫政策在执行省级“三提高、两补贴、两减免、一兜底”政策后增加了两个提高，即提高门诊服药水平和提高因病致贫人口（新增）住院费用报销比例。农村贫困人口门诊政策待遇有慢病门诊和特殊门诊。慢病门诊指建档立卡未脱贫人口慢病患者在县域内定点公立医疗机构凭个人身份证、社会保障卡，在基本药物范围内，按病种规定药品，按医院制定的诊疗疗程给予80%减免，年度减免限额为5000元，病种有八类二十五种， 如高血压、糖尿病、肾移植术后；特殊门诊在省规定的43种基础上增加到了46种，如红斑狼疮每月定额标准是300元，类风湿性疾病200元/月，再生障碍性贫血300元/月，器官移植术后抗排异治疗3750元/月，这些病种城乡居民的支付比例是60%，而建档立卡贫困户的支付比例是80%，医疗救助增强托底保障能力，贫困人口特殊病种年度内门诊医疗救助起付线为1000元（兜底对象不设起付线），在基本医疗报销后，政策范围内个人负担的超过起付线以上的部分，门诊大病救助50%，年度救助最高限额不超过8000元。基本医疗在县内基层定点医疗机构住院保内费用报销90%；在县内二级及以上定点医院住院保内费用报销75%；在县外其他定点医院住院保内费用报销60%；省平台医疗机构保底报销不低于30%（起付线除外）。其中省封顶线为15万元，而县内提高到20万元。城乡居民大病保险是基本医疗保险制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排，农村贫困人口的大病保险倾斜政策：一是将大病起付线降低一半；二是提高大病保险比例，报销比例在城乡居民的基础上提高5个百分点，0-3万补偿60%、3-8万补偿70%、8-15万补偿80%、15万以上补偿90%；今年年度封顶线由20万增加到30万，农村贫困人口将逐步取消年度封顶线。农村贫困人口享受医疗救助及大病救助的政策,封底分别为3000及50000元。农村贫困人口在县域内公立医疗机构住院享受“先诊疗后付费”的政策，转上级医疗机构就医可由省平台直接结算基本医疗，其他健康扶贫政策仍需拿回医保局窗口进行政策追补。
关于更进一步完善合作医疗的相关病种、报销方案、加大报销比例、扩大报销范围的问题：国家医疗保障局、人力资源社会保障部印发《关于印发〈国家基本医疗保险、工伤保险和肾盂保险药品目录〉的通知》（医保发〔2019〕46号）正式公布了常规准入的药品名单，优先考虑国家基本药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、慢性病用药、儿童用药、急救抢救用药等，目录内药品结构进一步优化，有利于减轻广大参保人员的药品费用负担。根据《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》国办发〔2017〕55号，我县实行了多种付费方式，并稳步推进。如尿毒症报销保内费用95%，民政总费用5%；对省内住院的16个病种实行定额包干结算。并拟定单病种付费方案，进行相关测算。对精神病进行按人头付费模式等。
关于特药问题：根据国家医疗保障局 财政部《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30）规定：第二条稳步提升待遇保障水平，各地要用好城乡居民医保年度筹资新增资金，确保基本医保待遇保障到位。巩固提高政策范围内住院费用报销比例，建立健全城乡居民医保门诊费用统筹及支付机制，重点保障群众负担较重的多发病、慢性病。把高血压、糖尿病等门诊纳入医保报销，具体方案另行制定。此外，国家新目录的调整经过专家评审，确定了128个拟谈判药品，均为临床价值较高但价格相对较贵的独家产品。下一步将确认企业的谈判意向后，将谈判成功的纳入目录。
关于民政部门、慈善机构等社会团体，应加大对重大疾病户患者家庭的帮助，缓解家庭经济压力的问题：
1、经整合后的医保一站式结算，农村贫困人口享受的住院政策及顺序为基本医疗、提高10%、大病保险、特惠保、医疗救助、再次医疗救助、医院减免、大病救助、兜底报销、总费用追补（县域外80%）、总费用追补（乡镇90%县级85%）共11项政策。
2、政府成立专项资金，将部分大病自负费用纳入报销范围。根据《湖南省卫生健康委员会 湖南省财政厅 湖南省医疗保障局《关于印发<湖南省健康扶贫2019年工作要点>的通知》（湘卫基层发〔2019〕4号）和转发《关于做好2019年农村贫困人口大病专项救治工作的通知》（湘卫函〔2019〕334号）规定，农村贫困人口大病专项救治病种由原有的4类9种增加至29种，包括：食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、重性精神病、肺结核、尘肺、艾滋病、晚期血吸虫病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死、白内障、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂、脑卒中、慢性阻塞性肺气肿。
对罹患29种大病的农村贫困人口，县域内县级住院医疗费用经健康扶贫综合保障后，实际报销比例不足85%的，由县财政兜底至85%；经办理转诊手续在县域外住院的（中南大学湘雅医院、湘雅二医院、湘雅三医院、省人民医院、省脑科医院（脑卒中）、省儿童医院、省肿瘤医院）定点指导医院，由县财政兜底至80%，自2019年1月1日起执行。
3、建立健康扶贫预警机制和同步提高医疗救助水平，对非贫困户年度内自负费用在五万以上和贫困户年度内自负费用在三万以上的对象，交由扶贫办调查核实，并纳入社会救助机制（如大爱平江基金救助），我局同步开展困难对象（特困供养对象、低保边缘家庭、贫困残疾人）院外救助。
感谢您们对医疗保障工作的关心与支持。
平江县医疗保障局
2019年9月2日
承办负责人：童艺珍
承办人：喻漂 周迪
联系电话：18974080095