仅销售预包装食品经营者备案注销表
（模板）
办理注销日期： 年 月 日 备案编号：
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申请人姓名及联系方式 |
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代理人姓名及联系方式 |
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食品经营者名称 |
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统一社会信用代码 |
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法定代表人（负责人） |
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联系人 |
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联系电话 |
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经营场所地址 |
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受理部门（盖章）： |
受理人（签字）： |
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备案注销时间： |
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填表说明
1.申请人应当知晓仅销售预包装食品经营者备案注销依据，以及享有的权利和应承担的义务。
2.委托他人办理备案注销申请的，还应当提交授权委托书、委托人及被委托人的身份证明文件。授权委托书应当载明委托事项、权限和期限。
3.使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）填写，字迹工整。
4.食品经营者名称、统一社会信用代码、法定代表人、经营场所地址等信息应当与备案信息采集表相关信息一致。
5.该表一式三份，申请人、受理部门、负责日常监督检查的市场监管部门各留存一份。
6.该表可向市场监管部门获取。
