县人社局：扎实推进医保付费方式改革

县人社局：扎实推进医保付费方式改革　

 

县人社局针对医疗费用增长过快和医保基金使用效率偏低的现状，积极推进付费方式改革，较好地把住了医保基金支出的 “总闸门”，取得了有效规避基金风险、规范医疗行为和维护参保对象合法权益的初步成效。

一是实行预算管理。一方面，坚持以收定支。根据年度保基金收、支情况，预算下年度职工、居民住院、门诊及其他符合政策规定的医保基金支出；另一方面，细化预算方案。通过对各定点医疗机构往年住院对象结构的分析，在医疗服务协议中明确了住院率、次均费用和医疗总费用三项指标。

二是实行总额控制。根据各定点医疗机构近两年次均费用、医疗总费用的平均值及同类医院的平均费用确定年度医疗总费用，并合理考虑了医院新项目开展、收费项目调整、住院人数增加以及药品、材料价格上涨因素。

三是创新支付手段。采取按月付费、按实付费、年终清算三种支付手段，跟踪控制医疗费用总额，并对各定点医院住院人次和次均费用等指标逐月进行考核，对违反规定的费用予以拒付。

四是引入谈判机制。根据“以收定支、收支平衡”的原则，引入谈判协商机制。为增加透明度，将定点医院分成乡镇、县城、公立、民营几块，约定日期集中协商，大家相互评、相互比。

五是规范医疗行为。通过加强医疗行为监管、完善服务协议内容、细化管理指标、启用报备机制和建立举报、投诉社会监督机制等措施，加大对骗取、套取医疗保险基金行为的打击力度，防止基金流失。

六是建立激励机制。对年度支付总额超过70%以上，没有违规情况出现，节余部分实行奖励，40%转存入基金，60%奖励给医院用于医疗卫生事业发展；对超出年度总额实行风险共担，超出部分中的合理费用由定点医疗机构承担60%，统筹基金承担40%，违规费用全额拒付；对违规费用一律拒付，并按有关规定进行处罚。情节严重的取消定点资格，并移交司法部门处理。

 

（县人社局办  张光辉）