2015年7月31日16时30分，平江县巨源矿业有限公司三墩乡观音阁矿区通风井+240水平中段发生一起冒顶片帮事故，造成1人死亡，直接经济损失95万元。
依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，8月5日，受平江县人民政府委托，成立了由县安监、监察、公安、工会、国土及三墩乡人民政府等单位有关人员组成的“平江县巨源矿业有限公司三墩乡观音阁矿区“7·31”冒顶片帮事故调查组”（以下简称事故调查组），邀请县检察院派员参加，全面展开事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故责任单位及事故现场概况
（一）事故责任单位概况。
平江县巨源矿业有限公司成立于2008年12月10日，已依法取得《工商营业执照》，法人代表任纯辉，证号43062600000****,有效期自2008年12月10至2028年12月9日;类型：有限责任公司;经营范围：锌矿、铅矿采选，法律法规、政策允许的矿产品收购、销售。公司下辖平江县三墩乡梅树湾和观音阁两个矿区。
梅树湾矿区是岳阳市国土资源局于2004年5月经公开拍卖形式出让的采矿权，2004年5月至2010年9月先后三次换发《采矿许可证》，现《采矿许可证》证号为C43000002010093220102454，矿区面积1.6307平方公里，有效期为2010年9月29日至2015年9月29日。该矿区于2015年3月18日取得了湖南省安全生产监督管理局颁发的《安全生产许可证》，证号：（湘）FM安许可证字｛2015｝S478号，有效期自2015年3月18日至2018年3月17日。
观音阁矿区是平江县巨源矿业有限公司于2009年5月通过有偿转让从湖南省地质矿产勘查开发局四O二队取得的探矿权。2010年1月18日办理了探矿权人变更和探矿权延续手续，探矿权证号为 T43120080602008921。2012年3月和2014年3月，分别进行了延续登记，延续后有效期限至2016年3月26日。2015年7月16日，该探矿权转为采矿权，与梅树湾采矿权合并为一个采矿权，并取得《采矿许可证》，证号为C4300002010093220102454,新的矿区面积由1.6307平方公里扩增为6.269平方公里，有效期自2015年7月16日至2017年7月16日。
（二）事故现场概况。
事故发生地点为平江县巨源矿业有限公司三墩乡观音阁矿区通风井+240水平中段7号通风天井，该中段为原有老窿，作用：为新井+230水平中段通风，该井未布置有作业面，平常也无人作业。
二、事故发生经过、救援、报告情况及安全监管情况
（一）事故发生经过及救援情况。
2015年7月22日，矿点安全员张亚平，跟班人员张吉龙两人在观音阁+230水平中段检查时，发现+230水平中段通风不良，查看后，发现7号天井部分堵塞，上井后，便向矿长李超汇报。李超在知悉后，于7月30日对+230水平中段的通风情况进行查看，在当晚告知张亚平第二天安排人员下井疏通，并要求其在现场监管。7月31日15时20分许，张亚平、张吉龙带领三个从业人员（范安林、罗义元、向训强）到达通风井+240水平中段，张亚平在对现场检查后，发现7号通风井天井约5-6米高的位置有松危石，由于无法清理，便叫从业人员注意安全，并要他们先行搬、移巷道中的石头，张亚平与张吉龙两人则上到井面去拿排险杆；16时30分许，范安林、罗义元、向训强三人在搬、移石头后，在没有等到张亚平和张吉龙拿来排险杆的情况下，便擅自去处理松危石，在处理时，上方突发矿石冒落，范安林、向训强急忙向外跑，罗义元由于站在最里面作业，来不及撤离，被冒落的矿石掩埋。
范安林、向训强两人见发生事故，先叫了罗义元几声，见无人应答，便上井求援，到达井面后，看到张亚平、张吉龙两人正在民工宿舍前面准备排险杆，便告知了他们，张亚平获悉后，第一时间向矿办公室报告，并组织在宿舍的人员下井救援，到达事故作业面后，公司领导陆续赶至，由于巷道狭窄，冒落矿岩较多，给救援工作带来了不便，22时，县安监局、县国土局、三墩乡人民政府赶至矿点，同时，救援指挥工作也由安监局接手，安监局向平江县大南金矿、湖南黄金洞矿业有限公司调配技术人员进行救援指导，8月1日，县委常委、副县长李镇江赶到现场指挥救援，晚10时许，市安监局派人到现场查看，救援工作持续到8月2日晚8时，才将罗义元救出，但经医生现场确认，罗义元已无生命体征。至此，井下救援工作结束。
(二)事故上报情况。
事故发生后，现场人员立即报告了公司办公室，办公室负责人分别报告了公司相关负责人，同时当地村民也立即拨打了“110”报警，“110”指挥中心迅速通知当地派出所和安监局，安监局在询问时，平江县巨源矿业有限公司负责人也随即报告事故情况，县安监局、县国土局、三墩乡政府、三墩派出所等单位组织人员立即赶赴现场指挥救援。
安全监管情况
三墩乡在日常监管中分别于2015年4月10日、5月21日、6月4日对平江县巨源矿业有限公司所辖的梅树湾铅锌矿和观音阁矿区进行检查，下达三份现场检查记录，该矿点未进行生产活动。
国土资源局在上半年日常监管中对全县六十多个勘查项目和近九十家采矿权开展了一轮全面的巡查，其中针对存在勘探设计的项目包括平江县巨源矿业有限公司平江县三墩梅树湾铅锌矿和平江县栗山铅锌铜矿观音阁矿区进行了九次检查，根据相关规定要求企业定期报送了井上井下对照图，未发现矿山存在违反矿产资源管理的行为。
2015年，按照县政府批准的年度计划执法方案，县安监局已对平江县巨源矿业有限公司分别于2015年3月24日和7月8日进行了2次执法检查，并下达了执法文书，监管指令提出的问题已基本整改到位。
三、事故原因及性质
（一）直接原因。
1、事故现场岩层较为破碎。事故发生地为原有老窿，岩层较为破碎，平江县巨源矿业有限公司接收后，并未在该区布置采场，作为自然通风巷道，排险过程中，由于排险作业的外力撬动作用，致使岩石内应力突破稳定临界点而冒落，导致事故发生。
2、作业人员安全意识淡薄。向训强、罗义元、范安林三人在未采取措施确保安全的条件下，冒险进行排险作业，导致事故发生。
（二）间接原因。
1.安全培训教育不到位。平江县巨源矿业有限公司安全教育培训流于形式，未按照员工三级教育培训要求，对企业员工进行规范的安全教育培训，没有达到实际效果。
2、平江县巨源矿业有限公司安全生产主体责任落实存在欠缺，现场作业监管不力。事故发生时现场安全员因上井拿排险杆，离开了作业现场，对作业地点没有实行有效监管。
3、平江县巨源矿业有限公司隐患排查治理制度落实不到位，对原有老窿缺乏科学、有效的安全管理。
（三）事故性质。
经调查认定，本次事故是一起生产安全责任事故。
四、事故责任认定及对事故责任者的处理建议
（一）不予追究责任的人员
罗义元，重庆市城口县双河乡人，事故作业班作业人员。罗义元安全意识淡薄，在未采取措施确保安全的情况下冒险作业，是造成事故发生的直接原因，其应对事故的发生负有直接责任，鉴于罗义元已在事故中死亡，不予责任追究。
（二）给予责任追究的人员及处理建议
1、向训强、范安林，重庆市城口县人，事故作业班作业人员。向训强、范安林安全意识淡薄，在未采取措施确保安全的情况下冒险作业，是造成事故发生的直接原因，其应对事故的发生负有直接责任。
处理建议：建议平江县巨源矿业有限公司根据公司制定的规章制度对两人予以辞退。
2、张亚平，湖南省资兴市清江乡人，平江县巨源矿业有限公司安全员。作为矿井安全员，因上井拿排险杆，离开了作业现场，未对作业面进行有效监管，对事故的发生负有管理责任。
处理建议：建议平江县巨源矿业有限公司根据公司制定的规章制度予以责任追究。
3、刘友生，湖南省郴州市人，平江县巨源矿业有限公司铅锌矿副矿长兼安全教育培训工作负责人，作为安全教育培训工作负责人，在员工安全教育培训方面存在欠缺，对事故的发生负有间接责任。
处理建议：建议平江县巨源矿业有限公司根据公司制定的规章制度予以责任追究。
4、李超，湖南省长沙市人，平江县巨源矿业有限公司铅锌矿矿长，作为矿长对本单位安全生产主体责任落实存在欠缺，对事故的发生负有领导责任。
处理建议: 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项的规定，建议安全生产监督管理部门依法对其进行罚款的处罚。
（三）对责任单位的处理
平江县巨源矿业有限公司安全主体责任落实不到位是造成事故发生的间接原因，其应对事故的发生负有间接责任。
处理意见：1、根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十一条第一款的规定，平江县巨源矿业有限公司应依法承担事故的赔偿责任。
2、根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议安全生产监督管理部门依法对平江县巨源矿业有限公司作出责令停产整顿，并处罚款二十万元以上五十万元以下的行政处罚。
五、事故防范和整改措施建议
1、平江县巨源矿业有限公司应切实履行安全生产管理职责，加强对下辖矿区所有作业面点（包括老窿）的安全检查，彻底消除安全隐患，确保安全方可作业。
2、平江县巨源矿业有限公司应加强安全管理人员及作业人员的培训教育，使其掌握作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；非特种作业人员严禁从事特种作业的操作。
3、平江县巨源矿业有限公司应教育督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和操作规程，在对矿井各个部位、场所、设备检查时，要进行细致全面的检查，发现问题应及时解决，发现隐患要及时消除，所有检查结果均应记录存档。
4、平江县巨源矿业有限公司应健全本单位安全生产责任制，并抓好安全生产责任制的落实，从矿长、副矿长、安全员、班组长等各级都要严格按照责任制逐级落实岗位责任，加强并督促作业人员依法依规作业，认真落实事故防范措施，及时排除、消除生产安全活动中的事故隐患。
5、平江县巨源矿业有限公司应针对事故作业面及矿山现状，制定好《隐患整改方案》，报安监部门备案，经审查同意，方可从事整改工作。整改验收合格后，方可从事生产经营活动。未经同意，不得从事采矿、掘进等生产经营活动。
6、当地政府及有关职能部门应加大对矿井生产的监督管理力度，依法查处在矿井生产中的安全生产违法行为，防止事故发生，保障人民群众生命财产安全。
平江县巨源矿业有限公司三墩乡观音阁
矿区“7·31”冒顶片帮事故调查组
2015年8月18日