全国农村部分计划生育家庭奖励扶助对象申报表

___________省(区、市)_____________地(市、州)

___________县(市、区)____________乡(镇、街道)

___________村(居)委会_____________村(居)小组

项目

姓名

性别

出生年月

公民身份号码

户口

性质

婚姻       状况

婚姻变             动年月

本人信息

配偶信息

夫妇曾经生         育子女数

男孩_____ 女孩_____

夫妇现有存活子                            女数(含收养等)

男孩____  女孩_____

夫妇曾经生              育子女情况

序号

姓名

出生年月

死亡年月

是否亲生

家庭地址(门牌号)

联系电话

村（居）委会

审议意见

年      月     日(盖章)

乡（镇、街道）

初审意见

年      月     日(盖章)

县级人口计生部门

审核意见

年      月     日(盖章)

备注

申报人签字：                     填表人：___________   填表时间：______年____月____日