母亲

姓名

出生：      年   月

工作

单位

节育

措施

父亲

姓名

出生：      年   月

工作

单位

孩子

姓名

出生：      年   月

性别

健康

情况

家庭详细住址：

申领人意见

我自愿终身只生育（合法收养）这一个孩子。

签章          年     月    日

配偶意见

我自愿终身只生育（合法收养）这一个孩子。

签章          年     月    日

申领人所在单位

或居民委会意见

印章          年     月    日

配偶所在单位或

居民委员会意见

印章          年     月    日

乡镇人民政府或街道办事处决定意见

印章          年     月    日

发证日期

年      月     日

证件编号