各乡镇人民政府，平江工业园、福寿山汨罗江风景区，县直各单位：
为实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，推动医疗保险事业可持续发展，根据《湖南省人民政府关于印发<湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法>的通知》（湘政发〔2016〕29号）、《岳阳市人民政府关于印发<岳阳市城乡居民基本医疗保险实施细则>的通知》(岳政发〔2017〕8号)和《湖南省
人力资源和社会保障厅、湖南省财政厅、湖南省民政厅、湖南省教育厅关于做好2018年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》（湘人社发〔2017〕54号）等相关文件精神，现就做好我县2018年度城乡居民基本医疗保险实施工作的有关事项通知如下：
一、基金筹集
城乡居民基本医疗保险坚持多渠道筹资，实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励有条件的乡镇、集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。
筹资标准按照省人社厅、省财政厅统一确定的标准执行，2018年我县城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为180元/人。
城乡居民未在规定的参保缴费期内办理参保缴费手续的，不得享受基本医疗保险待遇。
取得我县户籍的新生儿（含父母在我县办理医保参保缴费的新生儿）在出生后28天内（含28天）按当年度城乡居民基本医疗保险个人缴费标准一次性缴纳基本医疗保险费的，可自出生之日起享受当年基本医疗保险待遇；因户籍变动等客观原因或特殊情形（具体指当年新迁入户口、复转军人、未及时就业的大中专毕业生、未在出生后28天内办理参保缴费的新生儿、社会福利机构新接收的弃婴儿、刑满释放人员、因劳动关系终止导致职工医保断保后需要参加城乡居民医保的人员）未能在统筹地规定时间内办理参保手续的，可以按当年度城乡居民基本医疗保险筹资标准（含个人缴费部分和财政补助部分）一次性足额缴纳基本医疗保险费，从缴费的下个月起享受基本医疗保险待遇。
二、医保待遇
(一)门诊医疗待遇。
1.普通门诊待遇：2018年按100元/人的标准提取参保对象门诊家庭账户资金，用于参保对象在县内定点医药机构发生的普通门诊医疗费用或住院自负费用。门诊家庭账户资金可以跨年度结转和继承。
2.特殊病种门诊。参保对象符合特殊病种门诊指征且经医疗专家组（设平江县一人民医院、平江县四人民医院精神科）评审同意后可享受特殊病种门诊报销。具体规定由人社部门按省人社厅《湖南省城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法》、岳阳市人社局《岳阳市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗和家庭病床管理办法》的规定另行发文。
参保对象住院治疗期间，暂停享受特殊病种门诊医疗待遇，相应扣减住院期间（按月计）的特殊病种门诊医疗费用支付额度。
同时享受特殊病种门诊和健康扶贫慢病门诊待遇的参保对象，按待遇高的一种执行，不得重复享受。
(二)住院医疗待遇。
1.起付线。
(1)县内基层定点医疗机构300元，县内二级及以上定点医疗机构600元，县内定点医疗机构小儿科为300元。
(2)市级定点医疗机构1000元
(3)省内定点医疗机构：中南大学湘雅一医院2300元，中南大学湘雅二医院2200元，中南大学湘雅三医院1700元，湖南省人民医院1900元，湖南省肿瘤医院1800元，湖南省妇幼保健院等其他定点医疗机构1500元。
(4)省外三级（含）及以上定点医疗机构2500元，二级（含）及以下定点医疗机构1500元。
2.封顶线：年度住院医疗报销累计支付限额为20万元（不含大病保险部分）。
3.报销比例。参保居民因病在县内基层定点医疗机构住院发生的政策范围内费用报销比例为90%；在县内二级及以上定点医疗机构发生的政策范围内住院费用报销比例为75%；在县外其他定点医疗机构发生的政策范围内住院费用报销比例为60%。
4.经民政部门审核发证，已参加城乡居民医保的城乡特困人员（五保对象），因病住院首诊须严格执行属地管理原则选择户籍所在地乡镇公立定点医疗机构就近就医，确因病情需要转诊到上级公立医院住院的，须按规定办理转诊手续。其他医疗机构接诊城乡特困人员（五保对象），医保基金不予支付。城乡特困人员（五保对象）因病住院政策范围内费用实行全免费，取消住院起付线，政策范围内费用由医保基金支付80%，民政救助住院费用的20%。年度内二次以上住院的，须经县医保中心审核后方可纳入政策补偿。
5.经残联审核发证，已参加城乡居民医保的一、二级视力残疾人因病在县第一人民医院住院治疗，取消住院起付线，政策范围内医保基金支付80%，民政救助20%。
6.住院分娩：夫妻双方或女方参加了我县城乡居民基本医疗保险且符合计划生育政策规定所发生的住院分娩费用给予一次性补助。基层定点医疗机构平产补助标准为每例1000元（含产前检查费300元），剖宫产补助标准为每例1300元（含产前检查费300元）；二级及以上定点医疗机构平产补助标准为每例1300元（含产前检查费300元），剖宫产补助标准为每例1600元（含产前检查费300元），实际发生费用不足补偿标准的，据实报销。孕产妇因高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照基本医疗住院相关标准支付。
7.动物抓咬伤：县内治疗的由县疾控中心办理报销，县外医疗机构治疗的由参保对象到县医保中心办理报销。参保居民因动物抓咬伤所发生的治疗费用按50%的比例补助，但每例补助总额不得超过500元。
8.肺结核病门诊补偿：参保对象因肺结核病门诊治疗的，统一在县内定点医疗机构传染科门诊治疗，患者疗程治疗终结后，每例限额补助1000元。
9.意外伤害补偿：参保对象因无第三方责任造成意外伤害的住院医疗费用按不同级别医院住院基本医疗报销比例计算，总费用在3万元以内的，限额报销1万元；总费用在3万元以上至6万元以内的，限额报销2万元；总费用在6万元以上至10万元以内的，限额报销3万元；总费用在10万元以上的，限额报销4万元。城乡居民参保对象意外伤害住院报销，以政府购买服务的方式委托商业保险机构承办。
10.参保尿毒症患者在各级定点医疗机构血透治疗费用纳入住院报销，年内只收一次起付线，政策范围内费用基本医疗报销95%，民政救助5%。我县单病种政策实施后，按单病种政策执行。
11.重大疾病救治：对儿童先心病、儿童白血病等16个病种（组）实行单病种定额包干结算。
(1)城乡居民基本医疗保险重大疾病救治保障范围：儿童先心病(肺动脉狭窄、主动脉缩窄、法洛氏四联症、完全性大动脉转位、完全性肺静脉异位引流、肺动脉闭锁、右室双出口、完全性房室隔缺损)、重性精神病(精神分裂、分裂性感情障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致的精神障碍、严重精神发育迟滞)、耐多药结核病、聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗、血友病、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、食管癌、I型糖尿病、晚期血吸虫病、艾滋病机会性感染、尿道下裂、苯丙酮尿症、唇腭裂、甲状腺功能亢进、尘肺病等16个病种（组）。
原纳入重大疾病救治的其他病种（组）已纳入我县单病种管理范围，按单病种进行结算。
(2)符合重大疾病救治条件，须持身份证(户口本)、城乡居民基本医疗保险证(卡)和县级及以上医疗机构的诊断证明及病历资料，向县医保中心提出救治申请，限在省级规定救治定点医疗机构直接办理报销结算救治手续。未办理救治申请书，未在重病救治定点医疗机构治疗的患者按普通疾病报销。
12.恶性肿瘤患者一个年度内多次住院放化疗的，累计起付线标准以省级定点医疗机构最高起付标准为限额。
(三)大病保险。城乡居民大病保险统一执行《岳阳市城乡居民大病保险实施方案》（岳政办发〔2016〕35号）。
(四)新特药管理。城乡居民新特药统一执行《湖南省大病保险特殊用药支付管理办法（试行）》（湘人社发〔2016〕27号）
(五)出院带药。参保患者出院需要带药巩固治疗的，其带药量金额二级（含）及以上医疗机构不得超过80元，基层医疗机构不得超过50元。超出部分不纳入医保基金报销范围。
三、分级诊疗
（一）参保居民应当在基本医疗保险定点医疗机构就医。严格按分级诊疗制度规定办理转诊手续，转入县内二级以上医院的凭居住地乡镇公立医疗机构开具的转院转诊通知单办理住院费用报销手续，转至县外医院的凭县内二级以上公立医疗机构开具的转院转诊通知单办理住院费用报销手续。
（二）转诊审批由卫计部门制定相关规定和工作流程并负责实施。
（三）未按分级诊疗制度规定办理转诊等手续的（危急重症患者抢救除外，注：凭入院时抢救记录或病危（重）通知单），医保基金支付比例相应降低15%。
（四）在非基本医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用不予支付（危急急重症患者抢救除外，注：凭入院时抢救记录或病危（重）通知单）。
（五）参保居民因在外务工，长期在外居住的，由户籍所在村（居）委会核实，每月1-10日内工作日到乡镇社保站备案后，在省外医疗机构治疗等情形在异地就医时发生的政策范围内住院医疗费用，可按照县外定点医疗机构相关标准予以报销；其它临时外出等特殊情形，在参保居民办理入院手续后3个工作日内报户籍所在村（居）委会核实，到乡镇社保站备案后，在异地就医时发生的政策范围内住院医疗费用，可按照县外定点医疗机构相关标准予以报销。
四、部分诊疗项目限额支付标准
(一)单项大型检查(检验)和特殊治疗项目(电子刀、X刀、细胞刀、r刀、利普刀等)费用1000元(含)以下部分据实纳入补偿范围，超过1000元以上部分的费用按50％纳入补偿范围。
(二)各项医用一次性材料费用（不包括低值耗材等不得单独计费的耗材）合计1000元(含)以下部分据实纳入补偿范围；超过1000元、低于10000元(含)的部分费用，其中国产材料按50％纳入补偿范围，进口材料按30％纳入补偿范围；超过10000元以上的部分费用全部自付。
(三)国产和进口体内植入材料(包括各类导管、导丝)合计费用5000元(含)以下部分据实纳入补偿范围；合计费用超过5000元、低于50000元(含)的部分费用，其中国产材料按50％纳入补偿范围，进口材料按30％纳入补偿范围；合计费用超过50000元以上的部分费用全部自付。
五、基金支付项目范围和标准
（一）城乡居民基本医疗保险执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准。具体目录按省人社厅下发的文件执行。国家、省级目录调整的，按调整后的目录执行。
（二）城乡居民基本医疗保险床位费支付标准：二级（含）以上定点医疗机构单人间35元/天，双人间30元/天，三人间20元/天，四人间及以上10元/天；基层定点医疗机构单人间20元/天，双人间16元/天，三人间10元/天，四人间及以上8元/天。超出部分不纳入医保基金报销范围。
（三）中医理疗项目由人社部门另行制定实施细则。
（四）医疗康复项目按照《转发<关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知>》（湘人社发〔2016〕30号）执行，超出范围的项目不得纳入医保基金报销范围。
（五）参保对象因突发疾病急诊抢救转为住院的，急诊抢救医疗费（凭入院时抢救记录或病危（重）通知单）纳入住院医疗费进行报销；急诊抢救死亡的，对政策范围内的医疗费用，视同住院医疗费用规定报销。
（六）公立医院收费标准按物价部门核定的收费标准执行，民营定点医疗机构收费参照同级公立医院物价标准执行。
六、参保居民发生的下列费用不属于基本医疗保险基金支付范围
（一）城乡居民基本医疗保险政策规定的自负费用、自购药品费用。
（二）单病种规定限额费用的超额部分，不足24小时的住院医疗费用、门诊及急诊留观室费用、住院治疗期间与疾病无关与诊断不符的医疗费用。
（三）镶牙、美容等医疗费用。
（四）打架斗殴、酗酒、自残、自杀、性病、吸毒等所发生的医疗费用。
（五）救护车、交通费、伙食费、陪护费、院外会诊费、营养费、配镜费、空调费、保温箱费、特殊医用材料费。
（六）有第三方责任所致交通事故引起的医疗费用、医疗事故、有责任方意外伤害事故、婚丧喜庆造成的食物中毒、工伤、职业病、不孕症以及不符合计划生育政策条件的医疗费用。
（七）未在定点医疗机构就诊住院的医疗费用，有冒名或挂床住院、配药等欺骗行为的医疗费用。
（八）参保人在香港、澳门、台湾、国外期间所发生的医疗费用及在国内医疗机构发生国际诊疗费、国际护理费等医疗费用。
（九）应当由公共卫生负担的费用。
（十）医疗机构超过物价标准收取的费用。
（十一）国家和省、市规定不予支付的其他情形。
七、支付方式改革
（一）全面执行以总额控制为基础的医保付费方式改革，推进按病种付费为主、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费、按床日付费、按人头付费为补充的多元复合支付方式。
（二）县内定点医院支付方式按总额预付制实施，按病种收付费的具体方案，由发改、卫计、人社等部门会商后另行发文。
八、健康扶贫工程
按照县委、县人民政府相关文件执行。
九、监督管理
（一）城乡居民医保经办机构应当依法履行经办职责，建立健全城乡居民医保业务、财务、基金安全和风险管理、内部审计制度，严格履行城乡居民医保服务协议，加强对定点医药机构履行服务协议情况的日常管理和检查。
（二）人社部门应当加强对城乡居民医保制度实施、经办机构职责履行情况的监督管理，加强对基金收支、管理工作的监督检查，督促城乡居民医保经办机构定期向社会公布基金筹集、使用和结余情况。
（三）编制、发改、教体、公安、民政、财政、卫计、审计、保险等有关部门按照各自职能，协助做好城乡居民医保相关工作。
（四）建立城乡居民医保三级定期公示制度。城乡居民医保经办机构、定点医疗机构和村民（居民）委员会要在醒目位置设公示栏，定期公示城乡居民医保主要政策、就诊（转诊）流程、医疗费用报销情况和监督举报电话等内容。
（五）切实加强城乡居民基本医疗保险基金监督管理，对违反《中华人民共和国社会保险法》和基本医疗保险制度政策等有关规定骗取、套取城乡居民医保基金的行为，依法依规严厉查处。
平江县人民政府办公室
2018年1月30日