各乡镇人民政府，平江高新区、福寿山汨罗江风景区，县直各单位：
《平江县城乡居民医保支付方式改革总额控制实施方案》已经2018年4月28日县人民政府第13次常务会议通过，现印发给你们，请认真组织实施。
平江县人民政府办公室
2018年5月21日
平江县城乡居民医保支付方式改革总额控制
实施方案
为认真配合我县创新医药卫生体制改革机制，推进分级诊疗工作，积极探索医保支付方式改革“点数法”管理模式，激发医疗机构内在潜力，进一步规范医疗服务行为，全面系统地控制不合理医疗费用增长，保障医保基金安全，提高基金使用效益，结合我县实际，制定本实施方案。
一、指导思想
贯彻执行习近平新时代中国特色社会主义思想，坚持基本医疗保险“保基本、强基层、建机制”的政策导向，逐步建立和完善医保支付体系，全面围绕健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，引导医疗资源合理配置及患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗机构的健康发展，切实保障参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。
二、工作目标
加强医保基金预算管理，进一步完善医保基金监督管理机制，探索医保支付方式改革新举措，以总额控制为目标，逐步推行按病种、按人头、按床日、按疾病诊断相关分组的多元复合化医保支付方式，促进医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，激发医疗机构规范医疗服务行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内在动力，提高医疗服务质量，确保基金运行稳定与使用效益。
三、基本原则
（一）坚持以全面贯彻执行《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国会计法》《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政发〔2016〕29号）以及医保基金结算财务管理制度等法律、法规、政策规定不动摇，坚持保障基本，建立机制，因地制宜，统筹推进，着力保障参保人员基本医疗需求，筑牢保障底线；坚持一切从实际出发充分考虑医保基金支付能力、管理服务能力、医疗服务能力、疾病谱分布等多种因素，充分发挥部门合力，多措并举，努力探索创新符合我县实际的医保支付方式。
（二）坚持以城乡居民医保基金收支预算为基础，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，在控制基金风险，保障刚性政策规定的提留项目基金外，科学合理确定基金支付总额，实行总额控制，即1.总额控制，分块结算；2.结余留用，超支不补；3.年初预拨，以月结报，定期考核，年终结算；4.适当调整，奖惩并重；5.保障待遇，优质高效；6.处罚从严，违规拒付；7.保持现有结报框架，平稳过渡。
（三）坚持协议管理原则。由县医保经办机构与医共体签订医疗服务、年度总额控制协议，明确项目内容、年度控制总额、服务质量、管理对象、工作要求、监督管理工作责任；与各医疗机构单独签订医疗业务管理要求协议，作为与医共体签订总协议的附件。
（四）坚持人社部门监督管理、委托监督管理为主体，经办机构日常协议管理，卫计部门执业行为管理，医共体及医疗机构医疗服务行为质量管理等多方监督管理为原则。强力推进医保网络智能监管，卫计医疗执业行为监管信息平台共享，社会监管等网络化系统化监管体系建设，促进阳光操作。
四、操作方式
（一）以国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）文件规定为操作依据，在法律、法规、政策规定允许的范围内实行医保基金支付总额负责制。
（二）全县医疗机构（公立+民营）组织成立医共体，明确县第一人民医院为医共体牵头单位，设立医保基金专项账户。以年度为单位，将年度医保基金支付总额控制额度下达给牵头单位，基金额度不直接分解到医共体成员单位（医保协议医疗机构）和相关应支付的机构，实行年度总额控制。
（三）年度控制总额：以城乡居民收支预算为依据，在剔除大病保险基金、意外伤害基金、门诊基金（含特殊门诊等）外；在包含县外住院省、市结算平台报销额和县外住院县内报销（医保中心兑付）的年度报销总额、健康扶贫医保政策规定年度支付总额等项目在内，初步确定2018年度医共体医保基金控制总额为4.58亿元（含县外住院报销1.5亿元）。其中在总额内预留5%的调节基金，用于县外住院兑付基金不足及其他特定情况出现时的风险调节。具体项目及金额由医共体牵头单位与医保中心会商确定，在签订协议内明确。为支持分级诊疗，县域外住院预算节余纳入县内医疗机构考核计入控制总额，超出预算的部分由县医保经办机构据实在调节基金及县内控制总额中抵扣。因本方案未按政策提取风险基金，年度内出现上级政策调整或重大疫情等特殊增支项目，在医共体控制总额所含风险基金中抵支。
（四）由医共体根据“点数法”结算考核方案实施细则，按照考核指标分值和提供的服务量定期考核管理，年终考核结算。
（五）总额控制方案的启动与执行：2018年医保支付方式改革启动前医保经办机构按相关规定、原协议已支付医共体成员单位的医保基金在年度控制总额中扣减，启动后按本方案执行。
（六）基金结算拨付原则、要求和程序。
根据《中华人民共和国会计法》和医保基金财务结算管理等相关规定，为规范医保基金管理使用环节风险，基金结算须按下列原则、要求和程序办理。
1.报账结算原则：实行总额控制，按以月拨付、年底清算、超支不补、结余留用的原则结算；医保经办机构原则上只对医共体设置的医保基金专项账户拨付医保基金，每月拨付金额在年度控制总额的月报账份额内，根据医共体核定的数额拨付，但不得超过实际提供服务的发票金额。
2.报账结算要求：医共体成员单位在向医共体牵头单位报账时，单位的医疗服务量与经医共体考核确定的服务量须与参保人实际门诊、住院人数、医疗文书、医疗费用清单、发票等相对应，保证票、单、表齐全，即发票、住院报销结算单、报销统计表、医疗住院报销统计表齐全。
医共体成员单位在向医保经办机构报账时，须提供报销统计表、医疗住院报销汇总表。医疗机构的发票、报销结算单、医疗费用清单留存医共体牵头单位归档管理，接受审计、财政等部门检查。
3.报账结算程序：
医保协议医疗机构（医共体成员单位含牵头单位）于每月25日至31日到县医保中心报账，在报账时须按上述报账结算要求提供相关资料，先向医共体申报，由医共体牵头单位初审后，报医保经办机构审批拨付。对于协议医疗机构合理增加的医疗费用，医共体牵头单位应科学测算，不得无故核减。
年度控制总额由医共体牵头单位负责结算，超过年度控制总额的由医共体承担。低于年度控制总额的结余部分由医共体牵头单位在充分考虑下年度医保基金支付风险提留外，根据“点数法”考核方案报县医保经办机构和县财政局审核后报县人民政府审批分配。
五、组织保障
成立由副县长潘如意同志任组长，县监委、财政、人社、卫计、发改、审计、民政、人民医院等单位为成员的医保支付方式改革领导小组，下设办公室，由人社局副局长、医保中心主任李凌志同志兼任办公室主任。办公地点设县医保中心。
六、考核评价
为保障我县探索医保支付方式改革推进分级诊疗工作取得成效，由县医保支付方式改革领导小组办公室负责制订《协议医疗机构医疗服务考核细则》，对协议医疗机构进行考核，考核结果应作为医共体“点数法”考核方案的重要依据。
七、监督管理
（一）县医保经办机构根据在探索推行医保支付方式改革推进分级诊疗工作方案中的医保基金运行情况以及在监督管理工作中医共体成员单位所存在的问题，定期向医保支付方式改革领导小组汇报，及时处理工作中存在的隐患和矛盾。接受县人大、政协及社会监督。同时，县医保经办机构负责医疗机构在使用医保基金中的医疗服务日常协议监督检查；对经检查发现医共体成员单位的违反医保政策的违规行为根据《湖南省基本医疗保险监督管理办法》（省政府令第286号）规定予以处理。
（二）县卫计局负责制订推进分级诊疗考核管理方案，与县医保经办机构会商、探讨、协调、研究处理医改工作中存在的问题，共同加强对在医保支付方式改革中医疗机构的监督管理，规避医保基金风险；有效利用并充分发挥医保基金在推动分级诊疗，提高医疗服务质量方面的基础性作用，全面规范医疗机构服务行为，促进基本医疗保险与卫生健康事业良性发展。
（三）县人社、财政、发改、审计、民政、监委等部门根据各自的职能职责，在推行医保支付改革过程中，加强对医保基金的监督管理，确保医保政策执行到位，杜绝基金安全隐患，有效防控基金风险；对经检查医共体成员单位违反医保、物价等相关政策的行为按法定程序处罚。
（四）医共体成立医保支付方式改革推进分级诊疗工作考核评价指导专家委员会，负责与医保经办机构会商制订医保支付方式改革推进分级诊疗以及“点数法”考核方案实施细则，对全县医共体医疗机构进行考核指导与基金点数计算分配。医共体医疗机构分别成立医保支付方式改革推进分级诊疗考核评价与监督管理工作小组，负责对本机构医保政策执行的监督管理和“点数法”考核工作，确保政令畅通与医疗服务行为规范。
医共体成员单位在推行医保支付方式改革方案时，必须严格执行基本医疗保险政策，控制社会矛盾发生，不得拒绝、推诿参保人住院医疗或变相推诿参保人住院医疗，将无出院指征病人提前出院、降低参保人医疗保险待遇；如有举报投诉或经相关部门检查发现降低参保人待遇的现象由医共体相关责任单位承担一切责任，情节严重的，移送纪检监察及相关部门处理。