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索引号 76547/2020-1733857 发布机构 县医保局 公开范围 全部公开
生成日期 2020-08-11 公开日期 2020-08-11 公开方式 政府网站

平江县特殊病种门诊政策

来源:平江县医疗保障局 日期:2020-08-11 18:06 字号:【
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自2020年元月1日起,我县城乡居民特殊病种门诊医疗费用限额内支付比例从60%提高到70%(原支付比例高于70%的部分病种继续执行原标准),同时,特殊病种门诊申办资料收集改由各乡镇卫生院负责,参保群众今后在“家门口”就可以办理这项业务了。

一、什么是特殊病种门诊

特殊病种门诊医疗待遇,是指医保基金对少数病情较重、病程较长、门诊医疗费用较大的特殊病种(含重大疾病、慢性病、罕见病)患者门诊医疗费用给予适当补助。

二、特殊病种门诊享受对象

1、新办:凡参加我县城镇职工和城乡居民基本医疗保险的人员,所患疾病在门诊特殊疾病病种支付范围内的,可申请办理门诊特殊疾病资格认定,经认定符合条件的可享受门诊特殊疾病待遇。

2、续办:之前已申办过特殊病种门诊,因待遇到期,或需更改病种的参保人员。

三、申请材料

1、近两年县级及以上医院住院资料:①病历首页;②入院记录;③疾病诊断证明书;④相关检查报告单(原件或复印件);⑤必要时的手术记录单;⑥出院小结。

2、身份证或社保卡(复印件)。

3、小一寸照片(两张)。

四、申办、审批流程

资料申报(乡镇卫生院受理)→专家组集中评审(县医保事务中心组织)→评审结果告知(县医保事务中心特殊门诊股)

注:县医保事务中心每月组织特殊病种门诊评审专家对申报资料进行一次集中评审,参保人员自评审专家委员会核准的次月起享受特殊病种门诊医疗待遇。

五、报销方式

原则上恶性肿瘤(门诊放疗、化疗、康复治疗)、慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗)、器官移植术后抗排异治疗、肺结核、肝硬化(失代偿期)有效期为一年,儿童脑瘫康复治疗(1-7岁)享受有效期为6个月,其他病种享受有效期为三年。参保人住院治疗期间,暂停享受特殊病种门诊医保待遇,相应扣减住院当月的特殊病种门诊费用支付额度。

1、即时结算:特殊病种门诊医疗费用支付额度实行按月管理,每月到指定医药机构按病种就诊购药或治疗,凭身份证或社保卡(医保卡)即时刷卡结算,不得跨年度累计使用。

2、定期报销:因长期异地居住或因病情需要在非我县特殊门诊定点医药机构之外的医院购药的参保人,须经医保经办机构同意并备案后,可在县外公立医院购药,于每年12月中、下旬到县医保部门申请报销。

报销所需资料:①相对应病种购药的定点医院门诊发票及处方(原件);②身份证(或社保卡)复印件;③本人平江开户的银行账号。

报销资料受理:平江县行政审批局二楼大厅医保服务专区

六、县内特门定点医药机构

精神分裂症门诊购药定点在县四人民医院(精神病专科医院),其他特殊病种门诊购药定点在县一人民医院、县第二人民医院和各乡镇卫生院。门诊购药定点药房:城关镇老城区:湖南省老药房医药零售连锁有限公司医药商场、湖南省老药房零售连锁有限公司一笑大药房、湖南省老药房医药零售连锁有限公司诚信大药房、平江县广益大药房合伙企业(普通合伙)、湖南九芝堂零售连锁有限公司平江新特药号、湖南省云德大药房有限公司国药堂清源药号;城关开发区:湖南云德大药房有限公司国药堂云德药号、平江县润和大药房广济店、湖南九芝堂零售连锁有限公司平江新特药号二店、平江县千金大药房悦天城店;南江镇湖南省老药房医药零售连锁有限公司益康大药房;长寿镇千金大药房桔井店;安定镇平江县润和大药房华圣店。

七、支付范围及标准









附件:

湖南省城乡居民医疗保险特殊病种纳入标准

一、恶性肿瘤(门诊放疗、化疗、康复治疗)

1、有明确的恶性肿瘤病史资料;

2、提供病理组织学或骨髓细胞形态学或可靠的肿瘤标志确诊报告;

3、近期治疗的指征须有下列之一:①处于肿瘤切除术后三年内或一年内进行了放化疗治疗的;②恶性肿瘤术后三年以上或近一年内未作放化疗者须有最新影像学或病理组织学证明复发、加重及转移。

二、慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗)

1、有慢性肾脏病病史资料;

2、近期三个月内检查肾小球滤过率(或肌酐清除率)<20ml/min,血清肌酐>422umol/L,尿素氮> 20mmol/L。

3、有需要长期透析指征。

三、肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗

1、有明确的病史资料;

2、有肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术住院病历资料;

3、有需要长期坚持服药的医嘱。

四、高血压病Ⅲ期(有心、脑、肾、眼并发症之一)

1、有一年以上高血压病史;

2、有下列情形之一者:

(1)心脏并发症须有两项:①近半年内有心衰并心功能Ⅲ级的住院病历资料;②半年内的心电图、X线或超声心动图检查证实有明显左心室扩大。

(2)脑并发症须有两项:①有脑出血、脑梗塞等住院病历资料;②有一年内脑出血或脑梗塞等CT或MRI结果证明。

(3)肾脏并发症须有三项:①有肾功能不全的病史资料;②有近三个月内血清肌酐Scr>177umol/L的检验单;③有近三个月内尿素氮BUN>14、3umol/L的检验单。

(4)眼并发症须有两项:①有既往病史以及近三个月内有眼底出血或渗出,或有视神经乳头水肿的病历资料证明;②有眼底荧光素造影阳性证据。

五、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经病变之一)

1、有明确的糖尿病病史资料;

2、合并感染是指目前有下肢感染(溃烂或坏疽,迁延半年以上)。

3、心脏并发症须有两项:①近半年内检查心功能Ⅲ级;②近半年内心电图或X线或超声心动图检查证实有左心室扩大。

4、肾脏并发症须有三项:①有进入肾功能不全期病史资料;②有近三个月内血清肌酐Scr>177umol/L的检验单;③有近三个月内尿素氮BUN>14、3mmol/L的检验单。

5、眼并发症须有两项:①有眼底检查符合糖尿病视网膜病变的病史资料;②有近半年内荧光素眼底造影检查资料。

6、神经并发症须有两项:①有一年以上多次周围神经病变病史资料;②有近半年内肌电图检查资料。

六、冠心病

1、有明确的冠心病病史和反复胸闷、心前区不适、心绞痛发作等典型的临床表现;

2、冠状动脉造影显示有冠脉狭窄;

3、还至少具备以下其中一项:①有近半年内心功能Ⅲ级以上的住院病历资料,有近半年内心电图和超声心动图检查证实有明显的左心室扩大;②有急性或亚急性心肌梗塞病史,住院治疗后好转且出院后需连续门诊治疗;③有严重心律失常(如快慢综合症、多发多源性室性早搏、室性心动过速、三度房室传导阻滞);④不稳定型心绞痛者近半年内反复发作,并有心电图异常;⑤放置支架、起搏器等内置材料的。

七、脑血管意外(包括脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血)后遗症康复治疗

1、有一年内发生脑血管意外住院病历资料;

2、有颅脑CT或CMI的检查显示有出血或梗塞的表现;

3、有脑血管意外住院治疗后未恢复的明显后遗症,包括运动障碍、语言障碍、智力障碍、视力障碍等。

八、血友病

1、有明确的血友病门诊或住院病历资料;

2、有家族史,或自幼有自发出血或轻微创伤后出血倾向;

3、有关节、肌肉或深部组织器官出血的依据;

4、实验室检查:①凝血象检查见凝血时间延长(轻型可正常),凝血酶原消耗不良(约占70%患者);②凝血因子测定异常。

九、精神分裂症

1、符合CCMD-Ⅲ精神分裂症的诊断标准;

2、经两名精神医学专科医师(其中一名具有副主任医师以上职称)确诊,并符合下列之一者:

1)病情不稳定、复发倾向明显、住院治疗两次及两次以上者;

2)病情迁延不愈,病程≥3年的;

3、住院治疗1次以上,且病程2年以上。

十、肺结核

1、有明确的肺结核(含浸润型肺结核、耐多药肺结核)门诊或住院病历资料;

2、有肺结核的明确诊断(有X线片或CT检查报告);

3、有近期治疗的指征:出院后一月的X线片或CT检查提示或者痰结核杆菌培养阳性;

4、耐多药肺结核须有2种或以上抗结核药耐药试验阳性。

十一、系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一)

1、有明确的系统性红斑狼疮病史资料,符合“ARA”系统性红斑狼疮诊断标准;

2、心脏并发症须有两项:①有近三个月内心功能不全,心功能Ⅲ级的病史资料;②有近半年内心电图、X线或超声心动图检查异常。

3、肺并发症:有近三个月内肺部的X线检查异常。

4、肾脏并发症须有三项:①有近期肾功能不全病史资料;②有近三个月内血清肌酐Scr>177umol/L的检验单、尿素氮BUN>14、3umol/L的检验单。

5、脑并发症须具有两项:①有近半年内狼疮脑病的住院病历资料;②脑脊液检查或CT或MRI检查异常。

6、血液系统并发症须有三项:近三个月内白细胞计数<3、0×109/L;②近三个月内血红蛋白<70g/L;③近三个月内血小板计数<60×1012/L。

十二、慢性再生障碍性贫血

1、有再生障碍性贫血(严重贫血,伴有出血、感染和发热)2年以上的病史;

2、有近三个月内血象检查提示全血细胞减少,网织红细胞绝对值减少;

3、近三个月内骨髓象检查提示增生低下,骨髓小粒非造血细胞增多;

4、近三个月内血象提示处于治疗期。

十三、肝硬化(失代偿期)

1、有肝硬化的明确诊断病史资料(含有肝脾B超或CT检查);

2、有食道或胃底静脉曲张或腹水的证据,以及B超提示门静脉内径≥15mm;

3、近半年内间隔一月以上两次肝功能检查有肝硬化明显异常指征(须至少符合有其中两项:①ALT>正常2倍;②Bil(umol/L)>34、2,③A/G<1、2)

4、并且符合其中之一的:①曾有肝昏迷发作病史资料;②伴有脾亢:血小板<70×109/L,白细胞<3、0×109/L,持续1年以上。

十四、苯丙酮尿症(PKU限0-14岁)

1、有明确的苯丙酮尿症病史资料;

2、尿苯丙酮酸试验阳性,血苯丙氨酸测定大于600μmol/L;

3、有需要长期坚持服药治疗的医嘱。

十五、帕金森氏病

1、有明确的帕金森氏病病史(2年以上)资料;

2、符合临床表现:(1)运动减少:启动随意运动的速度缓慢。疾病进展后,重复性动作的运动速度及幅度均降低;(2)至少存在下列1项特征:①肌肉僵直;②静止性震颤4~6 Hz;③姿势不稳(非原发性视觉、前庭、小脑及本体感受功能障碍造成);

3、头部CT检查显示有颅内病变,支持本病诊断;

4、住院或门诊病史资料证明需要长期治疗。

十六、肺心病(出现右心衰者)

1、有慢性支气管炎、肺气肿或其它胸、肺、肺气管疾病病史;

2、近三个月内检查有肺动脉高压、右心室扩大的X线或心电图或超声心动图或心电向量图检查资料;

3、有近半年内右心功能不全、心功能Ⅲ级或反复浮肿的住院病历资料。

十七、风湿性心脏病(心功能Ⅲ级)

1、有明确的风湿性心脏病病史;

2、有近半年内心功能Ⅲ级以上的住院病历资料;

3、有近半年内超声心动图证实心脏瓣膜有明显的关闭不全或狭窄,同时有心室或心房扩大。

十八、哮喘或喘息性支气管炎

1、有哮喘或喘息性支气管炎住院病历资料;

2、上年度因哮喘或喘息性支气管炎住院三次以上,或经常需要用支气管舒张剂或每日吸入糖皮质激素。

十九、类风湿性关节炎

1、有符合类风湿性关节炎诊断标准的病史资料;

2、当前处在活动期的依据须有两项:①类风湿因子阳性伴有血沉异常或抗O阳性;②X线片手部照片有骨质浸蚀或脱钙。

二十、慢性活动性肝炎

1、有明确的慢性活动性肝炎确诊的病史资料;

2、须有HbsAg持续阳性超过6个月或抗-HCV阳性检查资料;

3、在非住院时,有近半年内间隔1月两次以上肝功能检查报告,提示至少有一项异常:①ALT>正常2倍;②Bil(umol/L) >34、2;③A/G<1、2)。

二十一、原发性血小板减少性紫癜

1、有符合原发性血小板减少性紫癜诊断标准的病史资料(骨髓细胞学检查及脾脏B超阳性证据);

2、近三个月内两次以上血小板检查检查提示血小板<50×109/L。

二十二、多发性硬化症

1、有明确的多发性硬化门诊或住院病历资料(含脑脊液检查、诱发电位检查、MRI检查结果);

2、病程中两次典型发作并有两个分离病灶的证据;

3、或者病程中一次典型发作,有一个分离病灶的证据,同时有脑脊液IgG异常。

二十三、重症肌无力

1、明确的重症肌无力住院病历资料或三级医院诊断证明;

2、近三个月内肌电图报告支持重症肌无力诊断;

3、符合下列其中一项:

①典型临床症状;

②抗胆碱酯酶药物试验阳性;

③血清抗AchR抗体阳性;

4、有需要长期坚持服药的医嘱。

二十四、肝豆状核变性

1、明确的肝豆状核变性的住院或门诊资料(包括头部CT、MRI异常、血清CP降低、肝功能异常、K-F环阳性);

2、有以下临床表现之一:①突出的椎体外系症状;②智能障碍或精神异常;

3、近半年内的头部CT或MRI检查资料异常。

二十五、多发性骨髓瘤

1、有明确的多发性骨髓瘤病史资料(如骨骼破坏、髓外浸润、感染、出血、肾功能损害,X线检查或99MTc-MDP骨显像结果);

2、骨髓象检查提示骨髓中浆细胞>15%,且有形态异常;

3、有溶骨病变或广泛的骨质疏松;

4、或者血清中有大量M蛋白或尿中本周氏蛋白>1g/24h。

二十六、系统性硬化病

1、符合系统性硬化症肢端型和弥漫型诊断标准;

2、有消化、心血管、呼吸、肾脏并发症之一:

(1)消化道并发症须同时具有二项:

①吞咽困难、舌活动受限及其住院或门诊病史资料;

②X线食道、胃肠道蠕动消失。

(2)心血管并发症须同时具有二项:

①近半年内有心包炎或心肌炎或心内膜炎的住院病史资料;

②有心电图、心脏X线、超声心动图检查异常依据。

(3)呼吸道并发症须同时具有三项:

①进行性呼吸困难住院病史资料;

②X线广泛性肺间质纤维病变报告单;

③肺功能测定异常。

(4)肾脏并发症须同时具有三项:

①进入肾功能不全期住院或门诊病史资料;

②近三月内血清肌酐SCR>177μmol/L检验单;

③近三个月内尿素氮>14、3mmol/L检验单。

二十七、中枢神经系统脱髓鞘疾病

1、有明确的中枢神经系统脱髓鞘疾病住院或门诊病史资料(包括视神经脊髓炎、弥漫性硬化);

2、近半年内头部CT、MRI的检查结果符合该诊断;

3、有需要长期坚持服药治疗的医嘱。

二十八、垂体瘤

1、有明确的垂体瘤门诊或住院病历资料;

2、有多种激素分泌异常的临床表现;

3、有关血液垂体激素水平测定大于正常高值;

4、头部CT或MRI检查显示有颅内病变。

二十九、克隆病

1、有近半年内克隆病门诊或住院病历资料(慢性、反复腹痛、腹泻、腹块及直肠肛周病变的病史);

2、有近半年内消化道钡餐和(或)结肠镜及组织活检结果:镜检发现病变呈节段性分布,线状溃疡、粘膜铺路石样改变,粘膜活检发现非干酪样肉芽肿;

3、有需要长期坚持服药治疗的医嘱。

三十、癫痫

1、有癫痫反复发作的门诊或住院病历资料;

2、近半年内脑电图检查出现癫痫波;

3、抗癫痫药物治疗有效,有需要长期坚持服药治疗的医嘱。

三十一、慢性心力衰竭

1、有明确的器质性心脏病病史资料;

2、体查须有两项:①原发性心脏病的各种体征;②左心衰和(或)右心衰的阳性体征;

3、影像学检查:除基础疾病X线征象外,左心衰竭有肺门影增大及肺纹理增粗等肺淤血及左心室扩大征象;右心衰竭时右心室扩大,上腔静脉增宽的表现。

三十二、阿尔茨海默病(老年痴呆)

1、有明确的阿尔茨海默病(老年痴呆)门诊或住院病历资料(需记载有病情和治疗方案);

2、符合阿尔茨海默病(老年痴呆)症状标准:(1)符合器质性精神障碍的诊断标准;(2)全面性智能性损害:①记忆损害(学习新知识或回忆既往掌握的知识能力受损),②至少存在以下1项认知功能损害:失语(言语障碍)、失用(运动功能正常但不能执行有目的的活动)、失认(感觉功能正常但不能识别或区分感知对象)、执行功能障碍(如:计划、组织、推理和抽象思维能力);(3)(2)①和(2)②项的认知功能缺损导致明显的社会或职业功能损害,并显著低于病前水平;(4)缓慢起病,认知功能进行性下降;(5)排除其他中枢神经系统疾病、躯体疾病和药物滥用所致痴呆;(6)认知功能损害不是发生在谵妄期;(7)认知功能障碍不能用其他轴I的精神障碍(如抑郁症和精神分裂症)解释。

3、严重标准:日常生活和社会功能明显受损。

4、病程标准:起病缓慢,病情发展虽可暂停,但难以逆转。

5、排除标准:排除脑血管病等其他脑器质性病变所致智能损害、抑郁症等精神障碍所致的假性痴呆、精神发育迟滞,或老年人良性健忘症。

6、三级甲等医院提供的脑CT或Mm检查报告。

7、具备开展神经内科或精神病专科诊疗资格的三级甲等医院出具的疾病诊断证明书。

三十三、泛发型银屑病

1、有明确的泛发型银屑病门诊或住院病历资料;

2、有反复发作的局部或者全身症状,有银白色鳞屑、薄膜现象、点状出血等典型的临床表现;

3、近三个月内病理检查符合银屑病改变。

三十四、慢性丙型肝炎

1、有明确的慢性丙型肝炎确诊病历资料;

2、HCV RNA阳性(高于检测上限)和(或)转氨酶升高;

3、抗病毒治疗药物有效;

4、有慢性丙型肝炎治疗方案。

三十五、儿童脑瘫康复治疗(1-7岁)

1、有脑性瘫痪的门诊或住院病历资料;

2、符合下列情形之一:

①患儿的脑瘫粗大运动功能分级系统(GMFCS)为Ⅱ级或Ⅱ级以上;

②患儿合并多重障碍(合并2个或2个以上的伴随障碍);

③GMFCS分级为Ⅰ级、首次就诊的脑瘫患儿,为制定训练处方并观察疗效的。

三十六、肺动脉高压

1、有明确的肺动脉高压(含先天性心脏病、硬皮病、系统性红斑狼疮、干燥综合症四类疾病相关的肺动脉高压)门诊或住院病历资料;

2、临床诊断为WHO功能分级Ⅱ级-Ⅳ级的肺动脉高压(WHO第1组);

3、右心导管检查:静息状态下,平均肺动脉压≥25mmHg,肺毛细血管楔压≤15mmHg;或超声心动图检查:肺动脉收缩压≥40mmHg。

4、有需要长期坚持服药治疗的医嘱。

三十七、地中海贫血

1、有明确的贫血病史资料;

2、β地中海贫血:地中海贫血特殊面容;实验室检查结果显示外周血象呈小细胞低色素性贫血,骨髓象呈红细胞系统增生明显活跃。HBF含量明显增高,大多>0、40;颅骨X线片可见颅骨内外板变薄,板障增宽,在骨皮质间出现垂直短发样骨刺。

3、α地中海贫血:实验室检查结果显示外周血象和骨髓象的改变类似重型β地贫;红细胞渗透脆性减低;变性珠蛋白小体阳性;HbA2及HBF含量正常。包涵体生成试验阳性。

三十八、慢性阻塞性肺疾病

1、有慢性咳嗽、咳痰、气喘病史在两年以上;慢性支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变的病历记录;

2、肺功能检查:FEV1/FVC<70%,FEV1≤50%预计值;

3、X线、ECG、CT等检查排除其他疾病。

三十九、恶性肿瘤晚期恶病质(家庭病床)

1、有明确的恶性肿瘤病史;

2、体查有极度消瘦衰弱,体脂消失,骨骼肌和内脏萎缩,体重进行性下降,皮肤萎缩变薄,压迫部位可出现红斑、大疤或溃疡,下肢和阴囊水肿;

3、化验检查有贫血、低血糖、高血脂、低蛋白血症、血乳酸过重、电解质紊乱。

四十、植物人(家庭病床)

1、有明确的植物人住院病史资料;

2、认知功能丧失,无意识活动,不能接受指令;保持自主呼吸和血压;有睡眠-觉醒周期;不能理解和表达语言;能自动睁眼或在刺激下睁眼;可有无目的性眼球跟踪活动。

四十一、晚期血吸虫病

1、有居住在流行区或曾到过流行区有多次疫水接触史;

2、临床有门脉高压症状、体征,或有结肠肉芽肿或侏儒表现;

3、粪检找到血吸虫虫卵或毛蚴,或肠活检发现血吸虫虫卵。

四十二、尘肺病

1、有明确的粉尘接触史;

2、有咳嗽、咳痰、胸闷、气促、胸痛等尘肺病临床表现;

3、胸片有达到尘肺诊断标准的改变;

4、排除其他肺部类似疾病。

四十三、普瑞德威利综合症(小胖威利症)

1、有明确的普瑞德威利综合症(小胖威利症)病史;

2、有严重肥胖、性发育不良、智力轻度低下、特殊面容等典型临床表现;

3、有分子遗传学确诊报告。