湖南黄金洞矿业有限责任公司
“10·16”一般车辆伤害事故
调
查
报
告
湖南黄金洞矿业有限责任公司
“10·16”一般车辆伤害事故调查组
2023年12月
湖南黄金洞矿业有限责任公司
“10·16”一般车辆伤害事故调查报告
2023年10月16日23时20分许，位于平江县长寿镇境内的湖南黄金洞矿业有限责任公司杨山庄金矿-180中段东底板岔道口处发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失117.6万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，经平江县人民政府批准，2023年11月1日，成立了由县纪委监察委、县应急管理局、县公安局、县自然资源局、县总工会和长寿镇人民政府组成的湖南黄金洞矿业有限责任公司“10·16”一般车辆伤害事故联合调查组（以下简称事故调查组），事故调查组邀请县人民检察院派员参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料和技术分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，查清了事故暴露出的主要问题，并提出了对事故责任单位、相关责任人的处理意见和事故的防范整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故相关单位基本情况
（一）湖南黄金洞矿业有限责任公司（建设单位）
湖南黄金洞矿业有限责任公司（以下简称黄金洞矿业）位于湖南省平江县长寿镇境内，是湖南有色产业投资集团的子公司，为省属国企。本部是生产单位，下设2个子公司，湖南黄金洞大万矿业有限责任公司和湖南昌安井巷工程有限责任公司。
黄金洞矿业成立于2001年12月20日，公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人：肖旭峰；注册资本：肆亿叁仟捌佰捌拾万元整；统一社会信用代码：9143062XX；营业期限：2001年12月20日至2039年07月01日；住所：湖南省平江县黄金洞乡；经营范围：金矿采选；其他矿产品脱砷；黄金、白银、铜、砷、硫的冶炼、加工；矿山采、选、冶工艺工程的设计、施工、技术推广和科技交流服务；汽车运输及维修；矿山机械修造；餐饮服务。公司持有湖南省自然资源厅颁发的《采矿许可证》，证号：C430000201001XX;采矿权人：湖南黄金洞矿业有限责任公司；开采矿种：金矿；开采方式：地下开采；生产规模：48万吨/年；矿区面积：14.4158平方公里；经济类型：有限责任公司；地址：湖南平江县黄金洞乡；矿山名称：湖南黄金洞矿业有限责任公司黄金洞金矿；有效期限：贰年，自2023年03月04日至2025年03月04日。公司持有湖南省应急管理厅颁发的《安全生产许可证》，编号：（湘）FM安许证字〔2022〕S077Y5号，企业名称：湖南黄金洞矿业有限责任公司；主要负责人：肖旭峰；许可范围：金矿地下开采（所属华家湾金矿、杨山庄金矿、高流坑尾矿库等独立生产系统需分别取得安全生产许可证才能生产）；有效期：2022年01月25日至2025年01月24日。
杨山庄金矿为黄金洞矿业本部的生产单位，为正常生产矿山，设计生产规模：9万吨/年。杨山庄金矿取得了湖南省应急管理厅颁发的《安全生产许可证》，编号：（湘）FM安许证字〔2021〕XX号，企业名称：湖南黄金洞矿业有限责任公司杨山庄金矿；主要负责人：肖旭峰；许可范围：金矿地下开采；有效期为2021年12月31日至2024年12月30日。杨山庄金矿设置有“五职矿长”、安全组、设备组以及工区，其中矿长胡XX、总工程师涂XX、安全副矿长李XX、生产副矿长赵XX、机电副矿长刘文X、安全组组长汪红X、设备组组长李X、二工区（事故发生工区）工区长吴XX。以上8人均持有合法有效的《安全生产知识和管理能力考核合格证》。
（二）湖南昌安井巷工程有限责任公司（施工单位）
湖南昌安井巷工程有限责任公司（以下简称昌安井巷公司）位于湖南省平江县长寿镇境内，是湖南黄金洞矿业有限责任公司的全资子公司。公司成立于2017年03月21日，统一社会信用代码为：91430626MA4LG4QFX9，法定代表人：吴X；注册资本：捌佰万元整；经营范围：井巷工程施工承包，矿山工程设计与咨询、井巷、地矿、矿山设备安装、选矿、钻探施工、固定矿产勘查、地质勘查。该公司持有湖南省应急管理厅颁发的《安全生产许可证》，编号：（湘）FM安许证字〔2023〕F555Y1号；许可范围：金属非金属矿山采掘施工作业（许可证有效期满未延期的，自动注销），有效期：2023年09月07日至2026年09月06日。该公司持有岳阳市住房和城乡建设局颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D343072272，资质类别及等级：矿山工程施工总承包叁级，有效期：至2022年08月23日；根据岳阳市住房和城乡建设局2022年5月17日下发的《关于建设工程企业资质同意延续的通知》（岳建函〔2022〕34号），经岳阳市住房和城乡建设局核发的建筑业企业资质证书有效期2022年6月30日至2022年12月30日期间届满的，资质证书有效期统一延续至2022年12月31日；根据湖南省住房和城乡建设厅2022年11月15日下发的《关于建设工程企业资质有关事项的通知》，我省工程勘察、设计、建筑业、监理企业资质证书有效期于2022年12月31日至2023年12月30日届满的，资质证书有效期延期至2023年12月31日。
昌安井巷公司驻黄金洞矿业项目部成立于2023年6月1日，现有从业人员330余人。项目部主要负责人为文X（项目经理），安全生产部部长为李XX，注册安全工程师为周俊X，专业技术人员有黄X（电气）、宁X（地质）、饶X（测量）、刘X（采矿），安全管理人员有周X、覃X、李X。文X、李XX、周X、覃X、李X等5人均持有合法有效的《安全生产知识和管理能力考核合格证》。
二、承包合同及安全生产管理协议情况
2022年12月29日，湖南黄金洞矿业有限责任公司（发包方，甲方）与湖南昌安井巷工程有限责任公司（承包方，乙方）签订了《采掘工程承包合同》（合同编号：采掘工程-黄金洞2023-1），合同约定：甲方将黄金洞井下采掘工程发包给乙方，合同有效期为2022年12月29日至2023年12月28日。
双方同时签订了《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》（协议编号：采掘工程-黄金洞安2023-01），协议明确了双方安全生产方面的权利、义务、责任。
协议明确甲方安全生产管理职责：建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，落实各项安全技术措施要求；对乙方的安全生产实施监督管理；负责对乙方现场安全生产进行监督检查并督促整改落实等。
协议明确乙方安全生产管理责任：在甲方的监督指导下对项目部管辖范围内的安全生产负全面责任，接受甲方的指导和监督，遵守甲方制定的安全生产管理规章制度和操作规程；加强现场及作业场所的安全管理，坚持开展安全检查和隐患排查，并对发现的隐患及时处理，对作业中存在的事故隐患要明确告知从业人员，落实各项安全规章制度和操作规程，保证安全生产；教育本单位员工自觉遵章守纪，不得违章指挥和违章作业；接受甲方组织的安全生产培训和指导，加强对从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员掌握必须的安全生产知识和操作技能等。
三、安全管理情况
（一）湖南黄金洞矿业有限责任公司
黄金洞矿业制定了《安全生产责任制》、《安全检查制度》、《人员出入井管理制度》、《领导带班下井管理制度》、《隐患排查治理制度》、《提升运输安全管理制度》、《电机车工安全操作规程》、《员工安全生产违章积分考核管理办法》等，各项安全规章制度比较健全，但对井下电机车的安全管理存在不到位；对外包施工单位昌安井巷公司驻黄金洞矿业项目部的安全生产工作统一协调、管理存在不到位；教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程、监督和教育从业人员遵章守纪存在不到位。
（二）湖南昌安井巷工程有限责任公司
昌安井巷公司驻黄金洞矿业项目部制定了《设备设施安全管理制度》、《班组安全管理办法》、《安全检查制度》、《安全隐患排查治理制度》、《电机车工安全操作规程》等安全生产管理制度和操作规程，但在从业人员遵章守纪方面监督、执行不到位，未落实《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款（应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程）的要求，事故发生当天未及时发现和制止马X违章驾驶井下电机车。
四、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生经过
2023年10月16日下午13时40分，单XX（昌安井巷公司班组长）和马X（昌安井巷公司出砂工）乘坐猴车下井，约14时30分到达杨山庄金矿-180中段东底板作业面作业，当天的工作任务是整平巷道、清理水沟、清理浮石。至晚上22时40分左右，当班工作完成，单XX和马X步行到达-180中段候车室，准备乘坐猴车升井。此时马X发现自己忘记携带随身挎包，随即返回作业面取包，同时单XX在候车室等马X取包返回后一起坐猴车升井。单XX在候车室等了约30分钟还未见马X返回，便返回东底板作业面寻找马X。大约10分钟后，单XX走到-180中段东底板岔道口时，看到矿车停在岔道口处，单XX呼叫马X未听到应答，随后在23时20分左右，单XX看到马X倒在第二节矿桶的边上，此时第二节矿桶已经跳桶（脱轨），但未侧翻。单XX发现电机车的受电弓与电线是接触的，先将受电弓断开并牢固固定后，从矿车边走到马X处，看到马X右侧卧姿势倒地，矿帽还戴在头上，附近地面未见有明显血迹。
图1：事故现场示意简图（杨山庄金矿-180中段东底板）
图2：事故现场局部放大示意图（-180中段东底板岔道口处）
图3：杨山庄金矿-180中段东底板岔道口处（事发点）
（二）事故救援情况
单XX边呼喊边摇动马X身体，马X无任何反应，用手探其鼻息，也未见呼吸特征。单XX迅速跑到-180中段东底板候车室，约23时30分在候车室用固定电话向井口值班室报告井下情况，正在井口值班室的二工区工区长吴XX接到电话后，在前往事发地途中向机电副矿长刘文X报告，然后迅速坐猴车前往事发地，大约40分钟后，吴XX和单XX在-180中段东底板候车室汇合并前往事发现场。约17日零时20分，两人到达事故现场后，先拆除了电机车与矿桶的连接插销，将电机车、第一节矿桶先后往前推行1个矿桶的位置，然后将第二节矿桶复位入轨，再合力将马X抬至-180中段东底板巷道空旷处。吴XX随即对马X进行了初步的急救，同时安全副矿长李XX、机电副矿长刘文X、设备组组长李X等人陆续到达现场，17日零时25分左右，井下救援现场确认马X已无呼吸和脉搏，随即现场救援人员将马X放在矿桶中经7#斜井、5#斜井和2#斜井运输升井，17日凌晨2时36分左右马X被救援出井，升井后救护车已经在井口等待，随车急救医生对马X进行检查后，判断马X腹部有伤，接着经过对马X生命体征的进一步检查确认后，医生于17日2时40分左右宣布马X已无生命体征。然后通过救护车将马X送往平江县第二殡仪馆。
16日23时20分，同班班组长单XX（昌安井巷公司）发现马X（昌安井巷公司）出事后，立即赶往候车室，约23时30分用固定电话向井口值班室报告了事故情况；二工区（事发工区）工区长吴XX（黄金洞矿业）接到电话后，在前往事发地途中向金矿机电副矿长刘文X报告了事故，同时向昌安公司安全生产部长李XX通报了事故；得知事故后，刘文X马上打电话向矿长胡XX和安全副矿长李XX报告了事故，李XX马上打电话向项目部项目经理文X、黄金洞矿业安环总监李佳X报告了事故。23时35分左右，矿长胡XX向黄金洞矿业安全副总经理曹艳X报告了事故，并同时向平江县第二人民医院120急救中心联系救护车。23时40分左右，副总经理曹艳X打电话向总经理石泽X报告事故情况，石泽X指示安环部按要求迅速向主管部门和集团公司报告事故。随后，安环总监李佳X根据总经理石泽X指示立即打电话向市、县应急管理部门和集团公司报告了事故情况。
五、事故原因和性质
（一）直接原因
杨山庄金矿-180中段作业人员马X未经培训，违章驾驶电机车导致牵引的矿桶跳轨，又在电机车未拉手刹、档位未归零、受电弓断开措施不牢靠的情况下违章进行矿桶复位操作，致使电机车受电弓反弹接触架空线启动运行，导致其被突然启动的电机车牵引的矿桶撞到并挤压，造成事故发生。
（二）间接原因
1.湖南黄金洞矿业有限责任公司
对井下电机车的安全管理存在不到位，未采取有效措施防范非驾驶员违章驾驶电机车；对昌安井巷公司驻黄金洞矿业项目部的安全生产工作统一协调、管理存在不足，针对项目部从业人员违章驾驶电机车的行为，未及时督促整改到位；教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程存在不到位，未杜绝井下从业人员违章驾驶电机车的行为；及时发现和制止从业人员的违章作业行为存在不到位，缺乏发现从业人员违章驾驶电机车的有效技术手段。
2.湖南昌安井巷工程有限责任公司
未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，马X不了解驾驶电机车和操作矿桶复位的安全风险，安全意识淡薄，未采取有效的安全防范措施就进行相应作业；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，马X违章驾驶电机车，又在电机车未拉手刹、档位未归零、受电弓断开措施不牢靠的情况下违章进行矿桶复位操作；未及时发现和制止从业人员的违章作业行为，缺乏发现从业人员违章驾驶电机车的有效技术手段。
（三）事故性质
经调查分析认定：湖南黄金洞矿业有限责任公司“10·16”车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
六、对事故相关责任人和责任单位的处理建议
根据事故原因分析和事故责任认定，依据有关法律法规和党纪政务规定，对事故相关责任人员和责任单位提出如下处理建议：
（一）建议免予责任追究人员
1、马X，男，社会自然人，昌安井巷公司驻黄金洞矿业项目部员工。马X自我安全意识淡薄，在未经培训的情况下，违章驾驶电机车导致牵引的矿桶跳轨，又在电机车未拉手刹、档位未归零、受电弓断开措施不牢靠的情况下违章进行矿桶复位操作，致使电机车受电弓反弹接触架空线启动运行，导致其被突然启动的电机车牵引的矿桶撞到并挤压，导致事故发生，马X对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不予责任追究。
（二）对相关责任人员的处理建议
1、单XX，男，社会自然人，昌安井巷公司驻黄金洞矿业项目部当班班组长兼风钻工。作为当班班组长，履行岗位职责不力，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未及时发现和制止从业人员的违章作业行为。单XX对事故的发生负有管理责任，建议由昌安井巷公司根据企业内部规定给予其相应处理。
2、吴XX，男，中共党员，黄金洞矿业杨山庄金矿工区长。作为杨山庄金矿二工区（事发工区）的工区长，安全生产履职不到位，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未及时发现和制止从业人员的违章作业行为。吴XX对事故的发生负有管理责任，建议由黄金洞矿业根据企业内部规定给予其相应处理。
3、李XX，男，社会自然人，昌安井巷公司驻黄金洞矿业项目部安全生产部长兼安全员和当班带班领导。作为项目部安全生产部长兼安全员和当班带班领导，安全生产履职不到位，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。李XX对事故的发生负有领导责任，建议由昌安井巷公司根据企业内部规定给予其相应处理。
4、李XX，男，中共党员，黄金洞矿业杨山庄金矿安全副矿长。作为杨山庄金矿安全副矿长，安全生产履职不到位，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。李XX对事故的发生负有领导责任，建议由黄金洞矿业根据企业内部规定给予其相应处理。
5、刘文X，男，中共党员，黄金洞矿业杨山庄金矿机电副矿长。作为杨山庄金矿机电副矿长，安全生产履职不到位，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现金矿井下电机车安全管理存在不到位并消除生产安全事故隐患。刘文X对事故的发生负有领导责任，建议由黄金洞矿业根据企业内部规定给予其相应处理。
6、胡XX，男，中共党员，黄金洞矿业杨山庄金矿矿长。作为杨山庄金矿矿长，安全生产履职不到位，在教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程方面存在不到位。胡XX对事故的发生负有领导责任，建议由黄金洞矿业根据企业内部规定给予其相应处理。
7、文X，男，社会自然人，昌安井巷公司驻黄金洞矿业项目部项目经理。文X作为项目部主要负责人，在实施本单位安全生产规章制度和操作规程和督促、检查本单位的安全生产工作方面存在不到位。文X对事故的发生负有领导责任，建议由平江县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对其处上一年年收入百分之四十的罚款。
8、李佳X，男，中共党员，黄金洞矿业安环总监。作为黄金洞矿业安环总监，督促昌安井巷公司驻黄金洞矿业项目部落实安全生产责任不力。李佳X对事故的发生负有领导责任，建议由黄金洞矿业根据企业内部规定给予其相应处理。
9、曹艳X，男，中共党员，黄金洞矿业副总经理。作为黄金洞矿业分管安全的副总经理，督促昌安井巷公司驻黄金洞矿业项目部落实安全生产责任不力。曹艳X对事故的发生负有领导责任，建议由黄金洞矿业根据企业内部规定给予其相应处理。
10、石泽X，男，中共党员，黄金洞矿业总经理。石泽X作为黄金洞矿业总经理，落实企业安全生产主体责任不力，在督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患等方面存在不到位。石泽X对事故的发生负有领导责任，建议由平江县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对其处上一年年收入百分之四十的罚款。
（三）对相关责任单位的处理建议
1.湖南黄金洞矿业有限责任公司
对昌安井巷公司驻黄金洞矿业项目部的安全生产工作统一协调、管理存在不到位；教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程存在不到位。建议由平江县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，对其处三十万元以上一百万元以下罚款的行政处罚。
2.湖南昌安井巷工程有限责任公司
未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。建议由平江县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，对其处三十万元以上一百万元以下罚款的行政处罚。
七、事故防范与整改措施
（一）湖南黄金洞矿业有限责任公司
应吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：（1）进一步完善公司井下电机车安全管理措施，防范从业人员违章驾驶电机车。（2）加强对外包单位安全生产工作的统一协调、管理。（3）教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。（4）加强安全生产的督促检查，及时发现和制止从业人员的违章作业行为。
（二）湖南昌安井巷工程有限责任公司
应吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：（1）加强对从业人员的安全教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。（2）教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。（3）加强安全生产的督促检查，及时发现和制止从业人员的违章作业行为。
湖南黄金洞矿业有限责任公司
“10·16”一般车辆伤害事故调查组
2023年12月16日